Caso clínico Nº GR-000009

Caso clínico Nº GR-000009
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Publicado por ana gomez ruiz de munain el 11/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000009

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 81 años que Ingresa en la unidad de recuperación funcional ,para rehabilitación,tras IQ de artroplastia de rodilla drcha, hace 15 días. Herida quirúrgica resuelta. Presenta reacción adversa a la administración de corticoides tipo Depot. No DM. HTA , hipercolesterolemia y arritmia cardíaca en tratamiento. Historia de IQ de fibroma uterino y túnel carpiano bilateral. Es viuda desde hace tres años , vive sola en un 1º piso sin ascensor,su único hijo vive en el extranjero.

1. Respiración: Sin alteración
2. Alimentación / Hidratación: Buen nutrida e hidratada.Independiente. Dta. sin sal,baja en grasas, textura normal.
3. Eliminación: Continente doble. presenta ligero estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Presenta dificultad para deambular e incapacidad para subir y bajar escaleras.
5. Dormir / Descansar: En ocasiones le despierta el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteración.
7. Temperatura corporal: Sin alteración.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para ésta actividad.
9. Evitar peligros: Al comenzar la movilización del miembro intervenido refiere dolor, lo que dificulta la deambulación y provoca riesgo de caídas. Deambulación con supervisión y ayudas técnicas.
Precisa de la toma de analgesia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta cambios en su estado de ánimo, por no poder ir a su casa tras la intervención.
11. Valores / Creencias: Sin incidencias.
12. Autorrealización: Precisa de la ayuda de un andador para la deambulación.
13. Entretenimiento: Le gusta leer la prensa diaria ,ver TV y escuchar la radio. Buena conversación,
14. Aprendizaje: Realiza ejercicios de rehabilitación, según le enseñaron tras la intervención.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación de la amplitud de movimientos
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de dolor
	00015 - riesgo de estreñimiento r/c inmovilismo

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

0501 - Eliminación intestinal

facilidad de eliminación de las heces

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0450 - manejo del estreñimiento

vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

Discusión del caso clínico

Tras iniciar tto. rehabilitador mejoró la movilidad,deambulación, disminuyó el dolor y consiguió subir y bajar escaleras sin dificultad, actividad que le preocupaba para poder irse a su casa. A las tres semanas deambula con ayuda de una muleta y es dada de alta a su domicilio. Lleva informe de alta médico.