Caso clínico Nº GR/1074-000238

Caso clínico Nº GR/1074-000238
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Publicado por MARIA DEL ROSARIO ARGANDOÑA ANDRADE el 29/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/1074-000238

Enfermedades / Situaciones clínicas

CATARATA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que llega a la Unidad de Cuidados sin Ingreso (UCSI) oftalmológica para intervención de catarata del ojo derecho. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de HTA, DM tipo II, Epoc e HLP. Intervenida el año pasado (2014) de catarata del otro ojo izdo con muy buen resultado. Tomadora de metformina, enalapril, atorvatatina y spiriva inhalador. Independiente para las actividades de la vida diaria, vive con su hija, con la que viene acompañada. Orientada en espacio y tiempo. Se muestra tranquila y confiada. En ayunas desde las 22 horas del día anterior, hoy a la mañana tampoco a tomado su tto habitual. Trae consentimientos correctamente firmados e informe de salud debidamente cumplimentado por su medico ambulatorio. Se le toman constantes: tensión arterial ligeramente elevada, frecuencia cardiaca normal, afebril , glucemia y saturación de oxigeno dentro de la normalidad. Se retira prótesis dental y se canaliza vía venosa, comenzamos con gotas oculares para dilatación de pupila de cara a la intervención.

1. Respiración: Sin alteraciones, uso adecuado de su inhalador, únicamente tuvo que ingresar en dos ocasiones debido a una infección respiratoria.
2. Alimentación / Hidratación: Se maneja correctamente, conocedora del tipo de dieta que debe llevar, aunque de vez en cuando "se salte las reglas" en fechas señaladas.
3. Eliminación: Ligeramente estreñida, reconoce que no bebe suficientes liquidos al día, le cuesta beber agua pero lo compensa con una dieta rica en fibra y frutas.
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Se viste sola aunque cada vez le cuesta mas, su hija le plancha la ropa.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Gracias a la ducha que pusieron hace poco, refiere no tener dificultad para el aseo.
9. Evitar peligros: Utiliza las gafas para todo, aunque refiere que cada vez veía peor y algunas de las actividades que realizaba habitualmente las fue dejando de lado por miedo a caerse, como por ejemplo salir con las amigas.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales	1º hora	2º hora
	00132 - dolor agudo m/p dilatación pupilar	1º hora	2º hora

Resultados NOC

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

1605 - Control del dolor

Refiere sintomas al profesional sanitario

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - manejo del dolor

140004- Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes. 140016- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

2210 - Administración de analgésicos

221001- Administración de analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar analgesia.

Discusión del caso clínico

Tras intervención quirúrgica refiere dolor, ponemos la analgesia correspondiente. Realiza su primera micción y tolera correctamente el café con leche que le ofrecemos a la media hora de la intervención. Mas tarde, refiere ya no tener dolor ni molestias. Se le retira vía venosa y se le entregan informes explicándole los cuidados e indicaciones que debe llevar a lo largo de las próximas semanas. Aparentemente entiende y comprende bien todo, se le da de alta debido a su buena evolución.