Caso clínico Nº GR/1132/1315/1340-000253

Caso clínico Nº GR/1132/1315/1340-000253
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Publicado por IRAIDE MARQUEZ AYESTARAN el 20/06/2015

Enfermería Geriátrica

GR/1132/1315/1340-000253

Enfermedades / Situaciones clínicas

DIABETES MELLITUS
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERCOLESTEROLEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: carpintero País: España

Motivo de consulta: Hombre de 57 años que ingresa en la Unidad de Cirugia Vascular para ser intervenido de una resección AAA y un injerto aorto-aórtico por vía retroperitoneal. - No presenta alergias conocidas. Como antecedentes personales: Diagnosticado previamente de : claudicación intermitente, HTA, DM tipo II, hiperuricemia, hipercolesterolemia, crisis de Flutter auricular, Sindrome dispéptico tipo RGE, signos ecográficos de esteatosis hepática, compatible con Síndrome Gilbert, obesidad mórbida. Intervenido de: fimosis, hernia umbilical, fístula. Ex fumador desde hace 13 años de 30 cig/día.

1. Respiración: Estado respiratorio: buena coloración de la piel y mucosas, Sato2 97%, gafas nasales a 3lpm, nebulizadores, realiza fisioterapia respiratoria.
Estado circulatorio:
- TA: 105/60 mmHg
- FC: 72lpm.
- Pulso palpable.
- No presenta ni edemas ni ingurgiatción.
-No presenta signos de trombosis venosa profunda.
2. Alimentación / Hidratación: Estado de boca:
- No protesis dental.
- Boca sin lesiones.
- Buena deglución
Alimentación e hidratación
- Peso: 123kg
- Talla: 1,60m
- IMC: 48,05kg/m2
- Obesidad mórbida
- Diabético: glucemia 102 en ayunas
- Dieta absoluto
- Presenta sed por la dieta absoluta
3. Eliminación: - Presencia de SV tipo salem
- Diuresis por turno: buena diuresis 1900 al día.
- Drenaje JP permeable con 50ml de contenido hemático
4. Movilidad / Postura: Necesidad de moverse y mantener la postura
- En reposo
- Disminución de la fuerza
5. Dormir / Descansar: - Durante la hospitalización se despierta varias veces a lo largo de la noche le cuesta conciliar el sueño.
- La presencia de sonda y vías le repercutan en su sueño-descanso.
- Malestar
- molestias
6. Vestirse / Desvertirse: - Requiere ayuda para vestirse y desver
7. Temperatura corporal: -Afebril
-Buena coloración.
- No presenta escalofríos ni dolor de cabeza
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: - Buena perfusión, hidratación; buen aspecto general.
- Necesidad de ayuda para asearse por la operación y por la obesidad.
9. Evitar peligros: - Presenta ansiedad e inquietud al tener una vía central en la yugular, SV, redones y la incapacidad que esto le supone para movilizarse, para caminar.
10. Comunicación / Relaciones sociales: - Está consciente, orientado, con un buen nivel de conciencia-
- Se siente apoyado por su mujer e hijos.
- No presenta dificultad para recordar, ni pérdida de memoria.
- No presenta alteración de los órganos de los sentidos
11. Valores / Creencias: - No pertenece a ningún grupo
- Tiene confianza en el personal sanitario
12. Autorrealización: - Se encuentra decaído
- Tiene capacidad para tomar decisiones
- Es consciente de sus capacidades
13. Entretenimiento: - Le gusta viajar, salir a bailar con su mujer
14. Aprendizaje: -Está interesado por su estado de salud; realiza preguntas sobre el tratamiento que le administran, de la evolución de su enfermedad.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p insatisfacción y no sentirse descansado
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p informa verbal de dolor, trastornos de sueño	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus)
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c dolor m/p incapacidad para ponerse o quitarse la ropa
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c dolor m/p incapacidad para acceder al cuarto de baño
	00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio m/p falta de fuerza muscular y debilidad
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p problemas circulatorios
	riesgo de sangrado r/c aneurisma y efectos secundarios	1º día
	trastorno del patrón de sueño r/c interrupciones y ruidos m/p quejas verbales de no sentirse bien descansado e insatisfacción con el sueño	1º día
	riesgo de caidas r/c dificultad en la marcha	1º día

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

utiliza analgesicos de forma apropiada refiere cambios en los sintomas o localización del dolor al personal sanitario Reconoce síntomas asociados del dolor

1902 - Control del riesgo

Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Sensibilidad Perfusión tisular Integridad de la piel

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

0413 - severidad de la perdida de sangre

Hemorragia postoperatoria

0703 - severidad de la infección

malestar general

1807 - conocimiento: control de la infección

descripción de las practicas que reducen la transmisión Descripción de los signos y síntomas Descripción de actividades para aumentar la resistencia a la infección

1902 - control del riesgo

reconoce factores de riesgo Supervisa os factores de riesgo de la conducta personal

0602 - hidratación

sed perfusión tisular

1102 - integridad tisular: piel y membranas mucosas

hidratación grosor perfusión tisular crecimiento del vello cutaneo

0004 - sueño

horas de sueño patron de sueño calidad de sueño dificultad para conciliar el sueño sueño interrumpido

0003 - descanso

tiempo de descanso patrón de descanso calidad de descanso consumo de farmacos psicotropicos

1912 - caidas

caidas en bipedestación caidas caminando caidas al subir y bajar escaleras caidas al ir al servicio

1828 - conocimiento: prevención de caídas

descripción de ejercicios para reducir el riesgo de caídas descripción del calzado adecuado

6490 - prevención de caídas

enseñar a utilizar el andador correctamente uso de calzado seguru ayudar a la deambulación bloquear las ruedas de la camilla colocar objetos al alcance del paciente utilizar barandillas

0208 - movilidad

mantenimiento del equilibrio coordinación marcha movimiento muscular

1902 - control del riesgo

reconoce factores de riesgo Supervisa os factores de riesgo de la conducta personal

0208 - movilidad

mantenimiento del equilibrio coordinación

0301 - autocuidado: baño

se baña en la ducha se lava la parte inferior del cuerpo se lava la zona perianal

0305 - Autocuidado: higiene

mantiene la higiene bucal se lava las manos

0302 - autocuidado: vestir

se quita y se ponde la ropa en la parte inferior del cuerpo

1605 - control del dolor

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

6490 - Prevención de caídas

Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas Orientar al paciente sobre el «orden» físico de la habitación Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable) Ayudar a la deambulación de la persona inestable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía, falta de conocimientos...)

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia) como elementos prioritarios

2210 - Administración de analgésicos

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las órdenes médicas Comprobar el historial de alergias a medicamentos Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, naúseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

4160 - control de hemorragias

Aplicar presión manual sobre el punto hemorragico Evitar esfuerzos Mantener al paciente en reposo Monitorización de constantes vitales: TA, FC, Tª

4010 - Prevención de hemorragias

Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente Mantener en reposo en cama durante la hemorragia activa Administrar productos sanguíneos

6545 - Control de infecciones: intraoperatorio

Disponer precauciones universales Asegurarse de que el personal de cirugia viste el equipo apropiado Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas Observar la esterilidad de la intervención y el suministro correcto del material Mantener la integridad de los catéteres y las líneas intravasculares Aplicar solución antimicrobiana en la zona de incisión

0740 - Cuidado del paciente encamado

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas Explicar las razones del reposo en cama Ayudar con las medidas de higiene (además, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo, si precisa) Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos

3590 - Vigilancia de la piel

0840 - Cambio de posición

Animar al paciente a participaren los cambios de posición Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente

0302 - Autocuidados: vestir

Discusión del caso clínico

Hombre de 57 años que ingresa en la Unidad de Cirugia Vascular para ser intervenido de una resección de AAA + injerto aorto-aortico por vía retroperitoneal.
El paciente llega a la planta con una vía central yugular, una vía periférica en la ESI, una sonda vesical, un drenaje JP y gafas nasales de O2 a 3l. Todo esto junto con la incisión son posibles vías de infección.
El paciente tiene una buena diuresis (1900ml) y buenas constantes (TA 105/60mmHg, FC 72lpm, SatO2 97%, con gafas de oxigeno a 3l.
Presenta obesidad mórbida y DM tipo II por lo cual, la necesidad de comer y beber podría verse afectada.
El paciente manifiesta tener bastante dolor por lo que no descansa adecuadamente. Además los dispositivos que lleva hacen que no se encuentre cómodo mientras mantiene reposo.

Tanto la necesidad de vestirse y desvestirse, y la de la higiene se ven afectadas por la operación y por la prescripción de reposo, por lo que el paciente necesita ayuda para realizarlas.
El paciente mantiene una Tª adecuada y tiene una buena coloración, por lo que la necesidad de mantener la temperatura no se ve afectada.

La necesidad de evitar peligros se puede ver afectada por todos los dispositivos que porta el paciente, ya que todos ellos son posibles vías de infección.