Caso clínico Nº GR/14/23/26-000242

Caso clínico Nº GR/14/23/26-000242
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Publicado por Sara Crisóstomo Redondo el 30/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/14/23/26-000242

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DESHIDRATACIÓN
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Empleada de la limpieza (actualmente jubilada) País: España

Motivo de consulta: Mujer de 87 años que acude por fiebre de varios días de evolución, llegando a registrarse picos de 39 grados de temperatura, deterioro deshidratación y deteriori del estado general. No se informa de aumento de tos ni expectoración. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: -No hábitos tóxicos -HTA en tratamiento farmacológico. No DM. -Deterioro cognitivo leve, tras sufrir AIT en el 2009. -Trastorno depresivo. - IQ: hernia inguinal bilateral en 2005, intervenida por fx de cadera en 2008 tras caída en domicilio, resección de tumor benigno de piel en 2010. Vive en domicilio con cuidadora, acude a centro de día. Tiene dos hijos que se alternan para su cuidado durante los fines de semanana. Hasta hace un mes autónoma para la mayoria de las ABVD, requiriendo ayuda para el baño y para vestirse. Tratamiento habitual actualizado: Enalapril 5 mg, Adiro 100, Furosemida 20 mg, Deprax 100, Lormetazepam 1mg, Plantaben.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar la presencia de signos y síntomas de deshidratación tales como descenso de la presión arterial, diuresis, alteración del nivel de conciencia, etc.
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones y si existe extreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p Deshidratación	1º mañana	1º noche
	00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0602 - Hidratación

Diuresis

Intervenciones NIC

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda

Discusión del caso clínico

La paciente no refiere otros signos de disconfort durante el ingreso, la fiebre ha cedido con el tratamiento instaurado, persistiendo ligera deshidratación y control inadecuado de la frecuencia de defecación.