Caso clínico Nº GR/23/29/38-000165

Caso clínico Nº GR/23/29/38-000165
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Publicado por IRUNE GARCIA GALLASTEGUI el 24/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/23/29/38-000165

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 89 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 89 años que ingresa por intervención quirúrgica de cadera y muñeca derecha hace 15 días. A.P: HTA, hipercolesterolemia, cardiopatía hipertensiva, IRC, espondiloartrosis, IQ: gastrectomia subtotal y Bilroth I por CEA in situ.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
3. Eliminación: Determinar el número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para movilizarse.
5. Dormir / Descansar: Valorar el grado de descanso del paciente.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p tristeza y apatía.	1º mañana	1º noche
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse y desvestirse sin ayuda	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p necesidad de analgésicos por prescripción médica.	1º mañana	1º noche
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p menos de una defecación al día.	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5400 - Potenciación de la autoestima

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes