Caso clínico Nº GR/23/29/38-000261

Caso clínico Nº GR/23/29/38-000261
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Publicado por MARIA TERESA RIVERA BOCACHE el 28/06/2015

Enfermería Geriátrica

GR/23/29/38-000261

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente ingresa en servicio de traumatología tras ser intervenido por fractura de cadera. No AMC. AP: HTA, deterioro cognitivo leve, artrosis generalizada, estreñimiento. No antencedentes familiares de interés. En tto con enalapril 10 mgr, donezepilo 5 mgr, acfol 5 mgr y lactulosa sobres. Ingresa junto con su hijo y su nuera. Paciente llorosa porque no quiere permanecer ingresada ( repite que quiere irse a casa). Hasta el momento de la caida la paciente vivia sola en casa con apoyo familiar y era independietne para todas las AVDs.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Determiniar número de defecaciones, si hay dolor al defecar y si existe estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Movilidada reducida debido a la intervención quirúrgica
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse/desvestirse dibido a la I.Q.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar integridad de pa piel.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor del paciente
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar sentimientos del paciente( tristeza, desesperanza,,,)
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática m/p lloros, no quiere permaneces en el hospital
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p disminucion de la movilidad debido a la I.Q.
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p disminución de la mobvilidad tras I.Q.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p irritabilidad
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p 2 o 3 dias sin ir al baño

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Enfado

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

5330 - Control del humor

Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia)

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente intervenida de fractura de cadera, evoluciona favorablamente. Ha aceptado su nuevasituación temporal, manifiesta ganas de ir a casa y recuperarse. No muestra signos de dolor.