Caso clínico Nº GR/29/38-000166

Caso clínico Nº GR/29/38-000166
0

Publicado por LEIRE PORTO MARCOS el 25/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38-000166

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer, 75 años, remitida del hospital a centro geriatrico tras artoplastia de cadera derecha. NO alergias conocidas. AP: HTA. TTo farmacológico: Paracetamol 1g (1-0-0), Enalapril 20 (1-0-0), , Nolotil 575 (si precisa), Lorazepan 1 mg (0-0-1)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Buena deglución. Dieta hiposodica-hipolipemiante. No necesidad de espesante ni de complementos proteicos. Independiente
3. Eliminación: Continencia urinaria y fecal
4. Movilidad / Postura: Movilidad alterada por IQ. Silla de ruedas para traslados largos. Uso de andandor / muletos para paseos o traslados cortos. Transferencias con ayuda de un auxiliar. Requiere ayuda parcial para el uso del retrete,en el aseo y vestido. Independiente para la alimentación y en la realización de actividades instrumentales.
5. Dormir / Descansar: Problemas para conciliar el sueño. Toma medicación
6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda parcial para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Afebril al ingreso y durante la estancia en el centro
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayuda parcial para el aseo y uso del retrete. Integridad cutanea con bajo riesgo de desarrollar UPP
9. Evitar peligros: - Barandillas lateral en cama para evitar caidas.
- Administración de analgesia pautada y Nolotil 575mg si precisa.
- Cura diaria de incisión quirurgica valorando aspecto para detección de signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Buena adaptación al centro
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones. Agnostica
12. Autorrealización: Jubilada
13. Entretenimiento: Participa activamente en las actividades del centro
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la movilidad	1º semana	2º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la movilidad	1º semana	2º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la movilidad	1º semana	2º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p dificultad
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º semana	2º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Residente que ingresa del hospital en estado avanzado de rehabilitación. La herida quirurgica en buen estado que no sufre ningun proceso de infeccion durante la estancia en centro geriatrico. Deambulación y autocuidado con ayuda parcial al ingreso que disminuye ganando autonomia en poco tiempo. Al alta del centro si bien aun utiliza silla de rueda para traslados largos, dichos traslados han disminuido en numero utilizando en la mayoria de los casos andador para la deambulacion