Caso clínico Nº GR/29/38/48-000092

Caso clínico Nº GR/29/38/48-000092
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Publicado por M. ANGELES GARCIA MIRETE el 20/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/48-000092

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Electricista País: España

Motivo de consulta: Llega a la unidad para tratamiento rehabilitador tras cirugía de cadera derecha. Intervenido hace 5 días para implantación de prótesis de cadera. AP: EPOC en control. No alergias conocidas

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para la ambulación r/c dolor y alteración musculoesquelética. Limitación para realizar determinados movimientos
5. Dormir / Descansar: Riesgo de alteración del descanso r/c con dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda parcial para vestirse y desvertirse la extremidad intervenida
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ayuda parcial para baño.
Herida con grapas en vía de epitelización, sin signos de infección
9. Evitar peligros: Dolor que limita la movilidad. Trastorno de la movilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dificultad en la deambulación y dolor referido	1º mañana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para movilidad	1º mañana
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p deterioro ambulación	1º mañana
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dificultad para ambulación	1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

0140 - Fomentar Mecanismos Corporales

Mantener posición funcional de extremidad intervenida. No cruzar las piernas. Valorar acortamiento de extremidad intervenida, rotación interna y/o aumento de dolor

Discusión del caso clínico

Valorar la capacidad de movilidad, ambulación, autocuidado y nivel de dolor del paciente. Cuidados de herida quirúrgica.