Caso clínico Nº GR/29/38/50-000167

Caso clínico Nº GR/29/38/50-000167
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Publicado por IRENE FERNANDEZ MATAS el 27/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/50-000167

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Costurera País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por úlcera venosa en extremidad inferior derecha producida tras resbalarse en la residencia geriátrica en la que reside. La enfermera que en ese momento se encontraba con ella realizó una llamada a la ambulancia para su traslado al hospital. Antecedentes personales: Intolerancia a la lactosa. Celíaca. Enfermedad de Alzheimer diagnosticada hace un año. Trombosis venosa profunda de 7 años de evolución. Ex fumadora desde hace 22 años (20 cigarros/día).

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Disminución de las horas normales de sueño causado por el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera venosa en extremidad inferior derecha. Tamaño de la herida 5x3 cm. Abundante tejido esfacelado y exudado.
9. Evitar peligros: Refiere dolor en grado 9 en la escala numérica. Continuas muecas de dolor y disminución de las horas normales de sueño producido por el mismo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Úlcera venosa con abundante exudado y esfacelos. Refiere dolor en grado 9 en la escala numérica. Continuas muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Úlcera venosa en extremidad inferior derecha. Tamaño de la herida 5x3 cm. Abundante tejido esfacelado y exudado.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Disminución de las horas normales de sueño causado por el dolor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor en grado 9 en la escala numérica. Continuas muecas de dolor con disminución de las horas normales de sueño.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p úlcera vascular.	1º semana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p úlcera vascular con abundante exudado y esfacelos.	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disminución de la amplitud de movimiento de la extremidad afectada.	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p manifestación verbal por parte de la paciente.	1º semana

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Ambulación

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

La paciente participa activamente en los cuidados de la herida y muestra interés en su curación.