Caso clínico Nº GR/29/57/1249-000299

Caso clínico Nº GR/29/57/1249-000299
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Publicado por SERGIO SUAREZ QUINTANA el 26/06/2017

Enfermería Geriátrica

GR/29/57/1249-000299

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
CÁNCER
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 74 años diagnosticado de mieloma múltiple y fractura de cadera patológica (fractura subcapital de fémur izquierdo) tras perdida de peso de 10 kg en tres meses, con imposibilidad de prótesis de cadera, ya que presento rechazo a la misma. Por lo que se le practico la técnica de Girldestone ( resección de cadera y cuello femoral). Actualmente, necesita silla de ruedas permanente aunque deambula distancias cortas con ayuda de muletas. Debido a esto, es dependiente para algunas actividades de la vida diaria (ABVD). • Antecedentes personales: Pérdida de visión en ojo izquierdo a los 2 años de edad, intervención del síndrome del túnel carpiano y cervicoartrosis. • Antecedentes familiares: o - Padre: Glaucoma. o - Madre: IAM ( Infarto agudo de miocardio). o - Tío: IAM. • Alergias: NAMC ( no alergias medicamentosas conocidas). • Hábitos tóxicos: No alcohol ni tabaco. • Tratamiento farmacológico: o Abstral 100 mcg comprimidos. 1c/12h. o Calcio carbonato 2500 mg granulado efervescente. 1-0-0. o Deflazacort 6 mg comprimidos. 1c/24h. o Doxicilina 100 mg comprimidos. 1-0-1. o Fosfomicina 500 mg capsulas. 2-2-2. o Latanoprost 50 mcg – Timolol 5 mg/ml 2.5 ml colirio oftálmico 1-0-1. o Levofloxacino 500 mg comprimidos. 1-0-0. o Nolotil 575 mg capsulas. 0-2-0. o Omeprazol 20 mg capsulas. 1-0-0. o Prednisona 30 mg comprimidos. 1-1-0. o Renilon 4.0 125 ml suplemento. 2c/24h. o Tapentadol 200 mg comprimidos. 1-0-1. • Diagnósticos médicos: Hipercolesterolemia mixta, glaucoma de ojo derecho, insuficiencia renal crónica, mieloma múltiple, fractura de cadera cerrada y artritis reumatoide.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: El paciente describe su estado de salud como bueno dentro de su situación, aunque esta aceptando el no poder caminar sin ayuda, “ lo más jodido es no poder caminar como antes”. Padece mieloma múltiple y fractura de cadera patológica, en tratamiento con quimioterapia en Hematología Clínica del Hospital Insular. Lleva el control de todas sus revisiones. No padece alergias a medicamentos ni a alimentos conocidos. No fuma, no consume alcohol ni otras drogas. Vacunado correctamente, aunque se niega a vacunarse contra la gripe. Estuvo hospitalizado por última vez en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
2. Nutricional / Metabólico: No hace dieta especial. Realiza 5 comidas al día y come de todo. Toma leche, verduras y 3 piezas de frutas al día. Alterna la carne, pescado y huevos y consume legumbres y arroz al menos una vez en semana. Consume suplementos de Renilon cada 12 horas. No consume bollería industrial y no suele picar entre horas. Toma una cantidad mayor a 1 litro de líquidos al día. Refiere que tiene mucho apetito. La comida se la prepara su mujer. No presenta dificultad para tragar, no tiene náuseas y presenta dentición propia con buen aspecto, sin falta de piezas y buena higiene. Se refleja una buena higiene de piel y uñas, piel hidratada, no hay edemas ni lesiones.
Peso: 53 kg, Talla: 167 cm, IMC: 19 . Constitución física: normal, ha aumentado de peso progresivamente (unos 4kg).
3. Eliminación: Eliminación intestinal normal. Acude al baño con una frecuencia 1 o 2 veces al día, son de aspecto y color normal. Eliminación urinaria normal. No presencia de ningún síntoma urinario. Eliminación cutánea normal.
4. Actividad / Ejercicio: El paciente requiere de muletas para deambular y también dispone de silla de ruedas manual. Solo utiliza las muletas dentro de su domicilio. Recibe visita de fisioterapeuta semanalmente como tratamiento rehabilitador para mejorar su deambulación y para ejercitar sus músculos. Refiere que le viene muy bien y que es una motivación para él. No realiza ninguna actividad de ocio de forma habitual. Su situación laboral es pensionista. Presenta frecuencia cardiaca y respiratoria normales. No presenta dolor torácico, ni tos, ni expectoración. Su mano dominante es la derecha y tiene algo disminuida la fuerza en ambas manos, presenta rigideces. No tiene síntomas de ictus, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica ni arteriopatía periférica. El paciente requiere de ayuda para vestirse y bañarse, por lo que es dependiente en las actividades de la vida diaria. Vive en su domicilio junto a su mujer.
5. Reposo / Sueño: Refiere que tiene problemas para conciliar el sueño debido a los dolores en sus brazos, aunque duerme 7-8 horas. Además, duerme unas 2 horas de siesta. Se levanta en un estado optimo, con sueño reparador.
6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente no tiene estudios y es analfabeto. Perdida de visión de ojo izquierdo desde los 2 años debido a que se clavo un alambre en el mismo y glaucoma en ojo derecho. Usa gafas. Audición normal. Presenta dolores agudos esporádicos en brazos debido a su enfermedad. No tiene problemas de memoria. Buen nivel de conciencia y orientación temporo- espacial.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Refiere que actualmente se encuentra nervioso por dolores en sus brazos que hacen que le cueste conciliar el sueño, aunque no se encuentra ansioso. No esta preocupado. Se encuentra satisfecho consigo mismo. Se siente con ganas de hacer las cosas cotidianas. Refiere que se levanta despejado por las mañanas y que no se encuentra triste con frecuencia.
8. Rol / Relaciones: En el núcleo familiar vive con su mujer. No tiene personas a su cargo. Tiene buena relación con el resto de la familia y vienen a visitarlo. Además, tiene buena relación con su grupo de amigos que también vienen a visitarlo. A nivel laboral no tiene relaciones, ya que es pensionista. Presenta un habla clara y discurso coherente. Dispone de una cuidadora principal que es su mujer, la cual presenta un riesgo de sobrecarga del cuidador.
9. Sexualidad / Reproducción: Refiere que no tiene relaciones sexuales desde hace bastante tiempo. Presentó una disfunción reproductiva, ya que no pudo tener hijos.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Actualmente el principal cambio en su vida ha sido la detección de la enfermedad y la fractura de cadera, la cual termino con la resección de la cadera y cuello femoral,tras el rechazo a la prótesis, que le ha supuesto un cambio en sus hábitos de vida, pero refiere tener capacidad de afrontar el problema. Las decisiones en cuanto a su enfermedad las toma él junto a su mujer. Asimismo, a nivel familiar las decisiones las toma conjuntamente con ella y es con quien suele hablar cuando se encuentra nervioso o triste. No presenta signos ni síntomas de malos tratos.
11. Valores / Creencias: Católico no practicante. El paciente refiere como valores importantes en su vida: tener fe, creer en dios y rezar. Le da mucha importancia a la religión en su vida. Además, expresa tener planes de futuro, como por ejemplo, caminar con muletas sin ninguna dificultad y no tener que depender tanto de la silla de ruedas.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c debilidad y deterioro músculo- esquelético m/p incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión.	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c debilidad y deterioro músculo- esquelético m/p incapacidad para lavarse el cuerpo.	1º semana	1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c debilidad y deterioro músculo- esquelético m/p deterioro de la capacidad para obtener las prendas de vestir, deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de vestir necesarias y deterioro de la capacidad para quitarse las prendas de vestir necesarias.	1º semana	1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro del equilibrio y deterioro músculo-esquelético m/p deterioro de la habilidad para subir escaleras, deterioro de la habilidad para bajar una rampa y deterioro de la habilidad para subir una rampa.	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p expresa dolor e informe codificado	1º semana	1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c edad igual o superior a 65 años y uso de dispositivos de ayuda	1º semana	1º semana
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer y medicamentos m/p debilidad.	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa Se adapta a diferentes tipos de superficies

0303 - Autocuidados: comer

Prepara comida. Abre envases. Corta la comida. Maneja utensilios

0301 - Autocuidados: baño.

Entra y sale del cuarto de baño. Se baña en la ducha. Obtiene los suministros para el baño

0302 - Autocuidados: vestir.

Coge la ropa. Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo. Se abrocha la ropa

1605 - Control del dolor

Reconoce el comienzo del dolor. Utiliza los analgésicos de forma apropiada. Refiere dolor controlado.

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas. Uso correcto de dispositivos de ayuda. Provisión de ayuda personal.

0702 - Estado inmune

Pérdida de peso. Tumores.

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) • Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente. • Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor. • Enseñar los principios del manejo del dolor.

1803 - Ayuda con el autocuidado: alimentación.

• Proporcionar ayuda física si es necesario. • Abrir los alimentos empaquetados. • Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.

1801 - Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

• Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado. • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. • Proporcionar los objetos personales deseados. • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir el autocuidado.

1802 - Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

• Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar. • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. • Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación.

• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso. • Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. • Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos. • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

2240 - Manejo de la quimioterapia.

• Instruir al paciente y a la familia acerca de los efectos de la quimioterapia. • Instruir al paciente y a la familia sobre los modos de prevención de infecciones. • Informar al paciente para que notifique inmediatamente la existencia de fiebre, escalofríos, epistaxis, hematomas excesivos y heces de color negruzco.