Caso clínico Nº GR/30/60/62-000063

Caso clínico Nº GR/30/60/62-000063
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Publicado por MARÍA DEL MAR GARCÍA GARCÍA el 15/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/30/60/62-000063

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
DOLOR CRÓNICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 29 años Profesión: Enfermera País: España

Motivo de consulta: Paciente que tras 3 años de consultas sucesivas en traumatología y empeoramiento de dolor dorsolumbar con incapacidad en su desempeño laboral, diagnosticada de Escoliosis Idiopática del adulto y grados de curvatura 38-42º y rotación lumbar ingresa para IQ escoliosis y artrodesis dorsolumbar. Tras la intervención con artrodesis de 14 vértebras (T4 a L4) la paciente es llevada a la UCI siendo derivada a planta en las 24 horas posteriores.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Limitación de actividades en su vida personal y laboral.
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Alteración a nivel de ejercicio físico, el dolor crónico le impide desempeñar incluso ABVD.
5. Reposo / Sueño: El dolor crónico dificulta un sueño reparador así como el número de horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor severo y continuo. Provocando absentismo laboral, trastornos de la movilidad, lo que le origina ansiedad y estrés.
7. Autopercepción / Autoconcepto: La paciente tiene una disminución de la autoestima ya que su situación le origina dependencia.
8. Rol / Relaciones: Grado completo y satisfactorio de apoyo familiar.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nivel de ansiedad elevado debido a la magnitud de la IQ así como su postoperatorio. Tiene temor a posibles complicaciones medulares.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p disminución de horas de sueño	1º día	2º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo	1º día	1º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p toma de opiáceos postoperatorios	1º día	2º día
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica
000132 - dolor agudo m/p conducta expresiva	1º día	2º día
000004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos	1º día	2º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1306 - Dolor: respuesta psicológica adversa

Inutilidad Ansiedad

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

001102 - Curación de la herida por 1ª intención

Aproximación de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

003440 - Cuidados sitio incisión

Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado

Discusión del caso clínico

Caso clínico complejo por la magnitud de la IQ, evolución favorable con alta el 11º día de hospitalización. La paciente regresa a casa con todas las indicaciones necesarias para proseguir su recuperación en su domicilio habitual. Al ser enfermera la paciente entiende de forma completa sus cuidados necesarios en cuanto a AVD, así como al manejo de curas, prescripción de medicamentos y movilización activa de forma paulatina.
Su nivel de ansiedad ha disminuido de forma franca, manteniendo en ocasiones la sensación de inutilidad tras el compromiso de la movilidad que mantiene tras la IQ.