Caso clínico Nº GR/55/59-000174

Caso clínico Nº GR/55/59-000174
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Publicado por OSCAR PEÑA MARTOS el 04/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/55/59-000174

Enfermedades / Situaciones clínicas

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 87 años Profesión: Albañil (jubilado) País: España

Motivo de consulta: Hombre de 87 años ingresado en una residencia geriátrica que precisa actuación de enfermería por una descompensación de su glucemia basal y por una recién diagnosticada fibrilación auricular (FA) en tto con sintrom 4mgr. Antecedentes personales: insuficiencia venosa en EEII, prostatitis crónica, DMID, HTA, ITUs de repetición, FA. No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Tto habitual: omnic 0,4mgr (1-0-0), I. Lantus (26-0-0), enalapril 20mgr (1-0-0), venosmil 200mgr (1-1-1) y sintrom 4mgr según pauta de laboratorio. Correcta vacunación antigripal y antitetánica. Antecedentes familiares no conocidos.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea. Su dieta es basal diabética y sin sal, buen seguimiento de la misma.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Identifica y desarrolla el afrontamiento oportuno contra aquellos factores de riesgo que pueden desencadenar una hemorragia. Conoce la importancia de no andar descalzo para evitar posibles heridas y/o traumatismos en los pies al ser diabético y estar anticoagulado.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Valorar el INR y el tiempo de protombina como principales indicadores del estado de la coagulación sanguínea.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Valorar el nivel glucémico, mediante la determinación de cetonas en orina, glucosa sérica y hemoglobina glicosilada.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00035 - Riesgo de lesión r/c perfil sanguíneo anormal (coagulación alterada)	1º día
	00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes)	1º día
	00043 - Protección ineficaz r/c perfiles hematológicos anormales (coagulación) y medicamentos (anticoagulantes)	1º día
	00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p hiperglucemia	1º día
	m/p hiperglucemia	1º día

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada Concentración sanguínea de glucosa

1902 - Control del riesgo

Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), si procede Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

Discusión del caso clínico

Paciente muy bien conservado cognitivamente y colaborador en sus autocuidados. Inmediatamente incluyó en su autocuidado la educación sanitaria , por lo que disminuyó la ingesta de alimentos, consiguiendo de nuevo, sin modificación de la pauta de insulina, una normoglucemia. Además, se ha adherido bien a la toma del sintrom y también a tener cuidado para evitar posibles traumatismos y /o heridas que pudieran provocarle hemorragias.