Caso clínico Nº GR/7/1143-000230

Caso clínico Nº GR/7/1143-000230
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Publicado por ANA MARIA SAEZ NEGRETE el 25/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/7/1143-000230

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: visitador médico jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa y reside sólo en su domicilio, consciente y orientado procedente de la urgencia a cargo de esta unidad , cardiología por presentar, dolor precordial y disnea aguda. Portador de catéter venoso. Antecedentes Personales: EPOC, HTA, HLP y Amaurosis fugaz transitoria. No alergias medicamentosas conocidas. Portador de catéter venoso. Tto. Farmacológico: Omeprazol 20, Enalapril 10, Adiro 300 y Lorazepam.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso
2. Alimentación / Hidratación: Presenta dentadura postiza.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la actitud para caminar observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparición de un esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energía estable. Valorar el estado de la circulación periférica y cardíaca.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y numero de horas de sueño, así como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor del paciente, así como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p incapacidad de conciliar el sueño	1º día	1º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud y nerviosismo	1º día	1º día
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad) m/p dolor torácico	1º día	1º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p ansiedad	1º día	1º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño