Caso clínico Nº GR/7/15/38-000065

Caso clínico Nº GR/7/15/38-000065
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Publicado por Jorge Jubera Saenz el 10/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/7/15/38-000065

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 79 años Profesión: Jubilado (Carpintero) País: España

Motivo de consulta: Paciente de 79 años que acude en ambulancia al servicio de Urgencias tras episodio de disnea intensa, ansiedad y debilidad muscular generalizada. Acude solo (viudo desde hace tres años y los hijos viven en otra ciudad) Constantes vitales alteradas. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes familiares de EPOC en su padre y DM e HTA en su madre. Antecedentes personales: ex-fumador desde 2001, sospecha de bebedor habitual, HTA, no DM ni dislipemia, asma, artrosis. IQ: protesis total rodilla izquierda y cataratas. Medicación habitual: antihipertensivos 1-0-0, analgésicos 1-1-1 e inhaladores a demanda.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio y la causa que determina el estado disneico.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabolicas del paciente.
Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Determinar el nivel de energia y capacidad de resistencia a la actividad del paciente
5. Dormir / Descansar: Insomnio
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, así como su conducta frente a la prevención de lesiones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, así como su conducta frente a la prevención de lesiones.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabólicas del paciente.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Determinar el nivel de energia y capacidad de resistencia a la actividad del paciente
Valorar la aparición de dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves o en posición de ortostatismo.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar la capacidad de afrontamiento ante una situación de estrés y perdida de su autonomía.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p caquexia
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p debilidad muscular
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p debilidad muscular
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p disnea intensa
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea intensa

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

0208 - Movilidad

Ambulación

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria Energía

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas

5820 - Disminución de la ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

6680 - Monitorización de los signos vitales

Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, saturación de oxigeno, temperatura y patrón respiratorio.

Discusión del caso clínico

Tras un día de observación y valoración en el servicio de Urgencias el paciente evolucionó satisfactoriamente resolviéndose la situación aguda que presentaba a su llegada. Se derivó al paciente a un centro de media-larga estancia para recuperar la movilidad y educar en el autocuidado personal, especialmente en la alimentación, así como poner a su disposición las ayudas sociales que pueda precisar.