Caso clínico Nº MQ-000205

Caso clínico Nº MQ-000205
0

Publicado por Magdalena Jiménez Sanz el 23/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000205

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
CÁNCER
TRAQUEOSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Solicitan valoración nutricional y tratamiento a nuestra unidad de Nutrición y Dietética. AP: EPOC, IQ –RTV de vejiga, Carcinoma epidermoide glotico- subglotico en tratamiento con radioterapia, edema de Reinke bilateral intervenido hace 15 días. Hábitos tóxicos: Alcolismo crónico (delirium tremens hace 4 meses), ingesta etílica de 80gr. de etanol/día. Fumador de mas de 1-2 paquetes/día. Proceso actual: Acude a urgencias por disfagia y disnea. Diagnosticado de insuficiencia respiratoria obstructiva secundaria a edema de glotis. Se le realiza una traqueostomia, ingresa en la unidad OTR en espera de IQ, Solicitan valoración nutricional y tratamiento a nuestra unidad de Nutrición y Dietética.

1. Respiración: Disnea. Taquicardia.Palpitaciones. Tubo de traqueostomia,Tabaquismo
2. Alimentación / Hidratación: Falta de interes por los alimentos, alteración del hábito alimentario,alteración de la deglución, atragantamiento para alimentos solidos y liquidos. IMC = 21.7,PC=7,CB=23,5,Cribado NRS 2000 = Riesgo Nutricional. Valoración Global Subjetiva= Desnutrición Moderada.Valoración Global Chang = Malnutrición Mixta Leve.Inposibilidad de alimentación via oral
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilización habitual autónoma con ayudas fisicas. Fuerza muscular insuficiente
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Deterioro de la capacidad para ponerse y quitarse ropas
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Prurito, sequedad, dificultad para el aseo
9. Evitar peligros: Dolor, inapetente, disminución de peso.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Dificultad para expresarse verbalmente
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p Incapacidad para ingerir alimentos, Inflamación de la larige	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición	1º día	7º día
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución	1º día	7º día

Resultados NOC

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Energía Ingestión de nutrientes

0703 - Severidad de la infección

Fiebre Esputo purulento

1918 - Prevención de la aspiración

Identifica factores de riesgo

1006 - Peso: masa corporal

Peso Grosor del pliegue

0601 - Equilibrio hídrico

Entradas y salidas diarias equilibradas Humedadde membranas mucosas

1807 - Conocimiento: Control de la infección

Descripción de los signos y sintomas Descripción de las practicas que reducen la trasmisión

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Determinar la necesidad de aportar nutrientes por vía digestiva Administración de las calorías adecuadas de NE diarias por SNG Administración de la formula nutricional indicada Proporcionar información adecuada del modo de administración de la formula nutricional

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Lavado de manos siempre que se manipule la sonda, sistema y la dieta Manipulación cuidadosa de mezclas y utillaje

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el equipo de aspiración disponible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva Mantener la cama elevada 30-40 grados Comprobar residuo gástrico si es preciso Fijación correcta de la sonda

1160 - Monitorización Nutricional

Observar la tolerancia a la nutrición enteral, nausea vomitos, sensación de plenitud. Comprobación diaria de la correcta posición de la sonda Cuidados diarios de la sonda: movilización, limpieza. Anotar la cantidad de nutrición enteral y de agua administrada en 24h Administración de la formula de NE a través de bomba de infusión en 24 h. Mantener velocidad de infusión constante

1056 - Alimentación enteral por sonda

Seguir las normas establecidas para la correcta administración de la alimentación Lavado de la sonda según pauta establecida

1260 - Manejo del peso

Peso semanal Parámetros antropométricos semanales

1710 - Mantenimiento de la salud bucal

Cuidado higiénico diario de la boca y fosas nasales

Discusión del caso clínico

El objetivo de la Unidad de Nutrición con respecto a este paciente ha sido mantener y mejorar su estado nutricional hasta el día de la IQ (Lariguectomia total) durante la semana previa. en el breve tiempo del que se disponía se ha conseguido una elevación de sus parámetros nutricionales y de tener una malnutrición mixta leve a pasar a Malnutrición proteica leve, no teniendo infecciones, ni sufriendo broncoaspiración.