Caso clínico Nº MQ-000299

Caso clínico Nº MQ-000299
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Publicado por ROSA GEMA freire ruiz el 20/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000299

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISNEA AGUDA
CÁNCER

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: mecánico País: España

Motivo de consulta: ingresa procedente de la consulta de neumología: el motivo es disnea , dolor dorsal y lumbar en paciente con neo de pulmón en fase terminal. Tratamiento , adiro "100" 0-1-0, sinvastatina 10 0-0-1, enalapril10 1-0-0.parches de transtec /72h, codeina Exfumador desde hace 10 meses, exbebedor desde hace 8 meses. Se ha vacunado de la gripe hace un mes. Hipertenso, SCA con colocación de stent hace 2 años, apendicectomía hace 20 años. radioterapia y quimioterapia última dosis hace 2 meses Padre con demencia senil y madre fallecida con neo de pancreas Viudo desde hace 10 años vive con su hermana, y una hija de 20 años. No alergias medicamentosas El paciente fallece el 4º día de su estancia hospitalaria

1. Respiración: Disnea de esfuerzo al movilizarse al sillón. saturación 91%; TA:120 /60 y FC:70. Tos seca. se ponen gafas nasales a 2l
2. Alimentación / Hidratación: Pérdida de apetito más acusado en la última semana; solo come purés ,sopas y postres lácteos; Astenia .
3. Eliminación: Estreñimiento que solventa con algún enema cuando, cree conveniente ,no quiere laxantes porque le quitan el apetito .Controla esfínter vesical. Nicturia
4. Movilidad / Postura: Salía a dar pequeños paseos, hasta hace una semana .Desde ayer en silla de ruedas para llegar a la consulta y ahora en cama . Su hermana dice que no su aguanta de pie.
5. Dormir / Descansar: Dormía 7 horas , desde las 24h, porque le gusta ver alguna serie de la tele hasta esa hora. Desde hace unos días despertares con alguna crisis de disnea, que se autolimita con el reposo, (coincide cuando se levantaba al WC ). No encuentra postura para aliviar su dolor dorso-lumbar.Hasta entonces dormía bien
6. Vestirse / Desvertirse: Ahora precisa ayuda para ponerse la ropa por la disnea , dolor y mal estado general.
7. Temperatura corporal: Temperatura de 36,8.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Igual que para vestirse, precisará ayuda . Piel intacta
9. Evitar peligros: Inquietud por la falta de aire, y dolor apenas tiene ganas de hablar. Dice que el último mes ha sido malo, por dolor mal controlado y está cansado de tanto malestar "para esto vale más morirse "dice.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Es conocedor de su enfermedad, desde hace 1 mes; hace unos meses cuando se le diagnosticó, no sabía su pronóstico, ahora está dice "cansado y con ganas de acabar"(palabras textuales ), esta´triste y preocupado por su hija, aunque añade que es muy responsable y que lleva sus estudios de informática con buenas notas.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Está entregado pero triste y a la vez inquieto.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p acentuación incluso en cama, no encuentra postura EVA de 9	1º día	4º día
Ansiedad ante la muerte r/c confrontamiento de la realidad de una enfermedad terminal m/p informes de tener una muerte prolongada, informes de tristeza profunda	1º día	4º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física m/p no hay por ser de riesgo	1º día	4º día
Problema de autonomía: alimentación,baño y movilización(para cada uno su diagnóstico)	1º día	4º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Insomnio

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

RES00300 - Autocuidado :actividades de la vida diaria

Tiene cubiertas sus necesidades de autocuidado

RES01307 - muerte digna

Comparte sentimientos sobre la muerte participa en las decisiones sobre la hospitalización

RES01101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Piel intacta. Integridad cutánea

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Suplencia/ayuda parcial, o total segun la evolución a lo largo de los 4 días

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

INT05260 - Cuidados en la agonía

Apoyar al paciente y a la familia en los estados de pena. Ayudar con los cuidados básicos Observar si hay dolor

3320 - oxigenoterapia

2300 - Administración de mdicación

0450 - manejo del estreñimiento /impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación

01770 - cuidados postmortem

Disponer intimidad y apoyar a los miembros de la familia

Discusión del caso clínico

Paciente terminal donde el objetivo es proporcionar máximo confort para una muerte digna.
Si aliviamos su dolor y disnea, disminuiremos la ansiedad, y disconfort .
Prácticamente con la intervención de :cuidados en la agonía con sus actividades tendríamos cubiertas los cuidados de este paciente, complementando con la administración del tratamiento prescrito como intervención para suprimir o paliar la sintomatologia disnea , dolor). (Problemas de colaboración)