Caso clínico Nº MQ-000308

Caso clínico Nº MQ-000308
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Publicado por Guadalupe Gutiérrez Roíz el 10/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000308

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
ESTREÑIMIENTO
EMBARAZO PATOLÓGICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 29 años Profesión: Profesora de Secundaria País: España

Motivo de consulta: Paciente gestante (29 semanas +5 día) que llega a la Planta con el Dco de HTA. Es remitidita por la matrona de su zona por una TA 140/95 mantenida en dos tomas consecutivas. En la Unidad TA: 150/97, FC: 84 latidos por minuto, Tª 36,5. Ligeros edemas en MMII, sin otra sintomatología. AP: No alergias conocidas Menarquia a los 13 años G (2) A (0) P (1) eutócico NO hemotransfundida. Rh(+) No hábitos tóxicos Sin antecedentes familiares de interés En Tto domiciliario con Yodoferol 1c/24 horas por su embarazo

1. Respiración: Ritmo y frecuencia respiratoria normales, eupneica a unas 16 rpm. FC: 84latidos por minuto
Piel y mucosas rosadas. Sat. de oxígeno 99% basal
Relleno capilar normal
Aumento en las cifras de presión arterial, TA 150/97
Ligeros edemas en MMII
2. Alimentación / Hidratación: Pauta de alimentación habitual con una dieta normal. Define su apetito " como bueno". No problemas de deglución
Pobre en fibra
Bebe alrededor de 1 litro de líquidos al día
3. Eliminación: Continente doble. Eliminación urinaria normal, no dolor ni escozor.
Cambios en el patrón intestinal
Disminución en la frecuencia de las Dps, última hace unos 4 días
4. Movilidad / Postura: Vida activa. Diestra.
Patrón de actividad física adecuado.
5. Dormir / Descansar: Refiere sueño suficiente y reparador en su domicilio
Duerme unas 7 horas al día, no siesta.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Tª dentro de los límites normales, 36,5 ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones, ducha diaria.
Piel y mucosas íntegras, hidratadas
No cicatrices
Vía periférica en MSD
9. Evitar peligros: Verbaliza sentimientos de preocupación y ansiedad por su proceso e ingreso, llorosa
Dice sentir temor por lo que le pueda suceder a su bebe
Revisión periódica de su embarazo con la matrona de zona
No hábitos tóxicos
No tiene dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se muestra clara y concisa en el lenguaje. Idioma Castellano
Órganos de los sentidos sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Trabajadora activa ( Profesora de Secundaria)
Tiene red de apoyo social (esposo y padres, también tiene un hijo sano de 4 años)
13. Entretenimiento: Camina, pasea con su familia
En sus ratos libres, le gusta leer
14. Aprendizaje: Conoce su patología

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Verbaliza sentimientos de preocupación y ansiedad por su proceso e ingreso, llorosa, temor por lo que le pueda suceder a su hijo	1º mañana
	00026 - Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p aumento de la presión arterial y edemas en MMII	1º mañana
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p cambios en el patrón intestinal, disminución frecuencia de las Dps	1º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1302 - Afrontamiento de problemas

Verbaliza la sensación de control

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0601 - Equilibrio hídrico

Edema periférico Presión arterial

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

4235 - Flebotomía: vía canalizada

Etiquetar y empaquetar las muestras según las normas de la institución; enviar al laboratorio indicado Llenar tubos de muestras de la jeringa del vacutainer de la manera adecuada (p. ej., último tubo heparinizado) Conectar un adaptador sin aguja y un vacutainer, o jeringa, a la conexión de acceso vascular; abrir la vía al paciente ajustando la llave de cierre o abriendo las pinzas

5246 - Asesoramiento nutricional

Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética

4170 - Manejo de la hipervolemia

Comprobar los signos vitales, si procede Observar cambios del edema periférico, si es el caso

5230 - Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Discusión del caso clínico

En los días siguientes, tendremos que seguir midiendo nuestros indicadores según la Escala Likert de 5 puntos que cuantifica el estado del resultado propuesto para valorar nuestro plan de cuidados. La medición de estos indicadores nos sirven de guía para valorar la idoneidad de nuestra actuación como profesionales de enfermería.