Caso clínico Nº MQ-000349

Caso clínico Nº MQ-000349
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Publicado por Mª DEL MAR RENERO SAN JUAN el 24/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000349

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: dependiente de perfumeria País: España

Motivo de consulta: Mujer de 68 años ingresa en planta de forma programada para cirugia de recambio valvular mitral independiente para ABVD NO alergias conocidas no antecedentes familiares de interes antecedentes personales : hipertensa y dislipemica con tratamiento domiciliario( tto habitual enalapril 5mg 1-0-0 atorvastatina 20mg 0-0-1 )

1. Respiración: sin alteraciones constantes al ingreso TA 137/89 mmHg SAT O2 98% Fc 65x´
2. Alimentación / Hidratación: habitos saludables dieta habitual pobre en grasas hiposodica ingesta de H2O de 1 litro/dia piezas dentarias en buen estado falta alguna pieza no protesis dental
3. Eliminación: habito intestinal sin alteraciones ritmo 1 deposicion dia
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: refiere sueño reparador con descanso de =6horas habitual en domicilio al ingreso refiere que no sabe si sera capaz de descansar esta muy nerviosa preocupada
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: al ingreso afebril
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: aspecto cuidado buena hidratacion y coloracion de piel mucosas
9. Evitar peligros: la paciente refiere encontrarse nerviosa intranquila con temor a morir en la cirugia
10. Comunicación / Relaciones sociales: lenguaje fluido
11. Valores / Creencias: se muestra satisfecha con trayectoria de su vida solicita servicio religioso precirugia
12. Autorrealización: tras su jubilacion realiza actividades ludicas
13. Entretenimiento: pasear ( hace 3 dias a la semana recorrido de 10km ) realiza manualidades (pintura y bolillos )
14. Aprendizaje: parece conocer todo lo relacionado con su estado de salud

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p inquietud por su proxima cirugia
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo por temor a morir

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Discusión del caso clínico

durante la valoracion de enfermeria al ingreso de la paciente se observan necesidades alteradas que tratamos de abordar con la educacion sanitaria adecuada para sus problemas actuales