Caso clínico Nº MQ-000389

Caso clínico Nº MQ-000389
0

Publicado por Biji Chackalackel varghese. el 11/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000389

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: CARPINTERO País: España

Motivo de consulta: Paciente de 58 ingresa en unidad de hospitalizacion tras iq programada de coxartrosis derecha. Realizada bajo anestesia raquidea. No presenta alergias conocidas,no habitos toxicos. HTA e hipercolesterolemia en tto farmacologico desde hace 2 años.

1. Respiración: SIN ALTERACION. SAT BASAL: 98%
2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES
3. Eliminación: PORTADOR DE SONDA VESICAL Nº14. SE PROCEDERA A SU RETIRADA PASADAS 48H POST-IQ. ORINA COLORACION NORMAL.
PATRON DE DEFECACION ALTERADO DESDE HACE 3 DIAS
4. Movilidad / Postura: MOVILIDAD MUY LIMITADA
POSTURA FORZADA EN DECUBITO SUPINO
5. Dormir / Descansar: ALTERADO DEBIDO AL DOLOR GENERELIZADO POR LA INMOVILIZACION E INTERVENCION.
6. Vestirse / Desvertirse: PRECISA AYUDA PARCIAL
7. Temperatura corporal: SIN ALTERACIONES. AFEBRIL. Tª36.8ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: PRESENTA HERIDA QUIRUGICA DE 7 CMS. PERFUSION TISULAR ADECUADA, BUENA COLORACION.
PORTADOR DE VIA PERIFERICA, SONDA VESICAL Y DRENAJE CON ASPIRACION.
9. Evitar peligros: DOLOR MAS INCREMENTADO DURANTE LA NOCHE. PRESENTA NERVIOSISMO E INQUIETUD, NO PUDIENDO CONCILIAR EL SUEÑO.
10. Comunicación / Relaciones sociales: MUY EXPRESIVO, ANIMADO CON LA FUTURA RECUPERACION
11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p NERVIOSISMO	1º día	4º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p DIFICULTAD PARA REALIZAR LAS AVDB	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p INQUIETUD Y VERBALIZACIONES DEL PACIENTE	1º día	4º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

TRANSCURRIDOS 5 DIAS SE PROCEDE AL ALTA DEL PACIENTE