Caso clínico Nº MQ-000401

Caso clínico Nº MQ-000401
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Publicado por MONTSERRAT TORRE SASTRE el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000401

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Varón de 56 años procedente del servicio de Reanimación tras ser intervenido bajo anestesia general de Craniectomía por recidiva tumoral , hace 24h .Al llegar a planta C y O x3 ,ligera disartria y hemiparesia derecha . Refiere cefalea (EVA 6).Presenta herida quirúrgica con buen aspecto y via en MSI salinizada. AP: No alergias conocidas HTA que controla con TTo dietético. Síndrome depresivo en tratamiento. Intervenido hace 5 años de Colecistectomía y hace un año de Craniectomía por Glioblastoma frontal derecho. No hábitos tóxicos. En tratamiento con: - Keppra 1000 mg/12 E.V - Omeprazol 40 mg E.V /24 -Escitalopran 20 mg/24h -Nolotil y Paracetamol EV alternos A.F .Padre fallecido hace 10 años por IAM y madre viva ,sana

1. Respiración: Mantiene una Sat 02 del 99% -> basal y una Frecuencia respiratoria 20 rpm
Resto de las constantes: TA :150/92 Frecuencia cardiaca 100 x´, rítmico
2. Alimentación / Hidratación: Ha tolerado en Reanimación sin problemas , por lo que damos una dieta sosa, con ayuda ya que es diestro y tiene deterioro en el lado derecho
Buena coloración de piel y mucosas.
Presenta venoclisis en MSI y Herida quirúrgica craneal con buen aspecto
3. Eliminación: Sin alteraciones , diuresis (+) tras la retirada de sonda la tarde previa
Ritmo intestinal normal.
4. Movilidad / Postura: Presenta dificultad para la movilización , por su hemiparesia, por lo que se le ayuda para levantarse y para hacer los cambios posturales.
Está pendiente de ver por el servicio de rehabilitación , para comenzar con la deambulación.
Diestro.
5. Dormir / Descansar: Refiere que le cuesta conciliar el sueño , pero descansa 7 horas diarias despertándose descansado.
Además después de comer , se acuesta 30 min.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para ponerse y quitarse la ropa , por su dificultad en la movilidad
7. Temperatura corporal: Afebril al llegar a planta.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para el aseo
Presenta herida craneal y via salinizada en MSI
9. Evitar peligros: Refiere cefalea y dolor en zona de la herida quirúrgica , que no le cedió con la analgesia que le acaban de poner.
Cy O x3 , atiende a todo lo que se le explica y a pesar de estar angustiado y preocupado con su estado de salud , adopta una actitud de colaboración con el tratamiento., ya que tiene miedo en un futuro a ser dependiente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación con su mujer e hijo.Poco comunicativo , muy nervioso ante la imposibilidad de hablar bien y de moverse por si solo.
Deprimido desde la IQ de hace 1 año.
11. Valores / Creencias: Cree en Dios, pero va poco a misa
12. Autorrealización: Trabajó hasta hace un año de Administrativo , actualmente pre-jubilado
13. Entretenimiento: Le gusta leer periódicos deportivos y escuchar la radio; practicaba el Glof hasta hace un año.
14. Aprendizaje: Muestra inquietud por conocer el resultado de la IQ y de sus consecuencias

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo y preocupación	1º día	4º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo	1º día	4º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día	4º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p la imposibilidad para deambulación , moverse de postura	1º día	5º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p cambios en la presión arterial , cambios en el pulso y verbaliza dolor	1º día	3º día
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c tumor cerebral m/p dificultad para emitir algunas palabras (disartria)	1º día	4º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilidad física	1º día	4º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0902 - Capacidad de comunicación

Reconoce los mensajes recibidos Intercambia mensajes con los demás

1011 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Hidratación ERE Piel intacta

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Educar al paciente y a la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caidas y como disminuir dichos riesgos

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad,ira o tristeza. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

4976 - Fomento de la comunicación: déficit del habla

Escuchar con atención Animar al paciente a que repita palabras

1801 - Ayuda con los autocuidados : baño /higiene

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar el estado de la piel durante el baño

3590 - Vigilancia de la piel

Vigilar el color de la piel Comprobar la temperatura de la piel

3660 - Cuidados de las heridas

Anotar las características de la herida según protocolo Limpiar la herida según protocolo

Discusión del caso clínico

El paciente tras 10 dias ingresado se va de alta , para continuar con el Tratamiento rehablilitador de forma ambulatoria , ya que aún presenta dificultad para la deambulación de forma autónoma.