Caso clínico Nº MQ-000435

Caso clínico Nº MQ-000435
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Publicado por Montserrat Carrera Lopez el 14/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000435

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente procedente de urgencias, llega consciente, orientado y con dolor opresivo centrotorácico (escala del dolor EVA= 6), trae canalizadas 2 vias perifericas y gafas nasales a 2 litros/minuto. Antecedentes: - No alergias medicamentosas conocidas. - Ex-fumador desde hace 7 años. - Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. - Hipertenso en tratamiento. - Fibrilación auricular desde marzo en el 2013 - Colonoscopia por hemorroides internas y polipos en el 2012. Se le canaliza via central y se le administra carga antigregante y se va a hemodinamica donde se le dilata la coronaria derecha y la interventricular posterior, en la descendente anterior presenta lesiones no significativas. Llega de nuevo a la unidad con tensiones 128/80, frecuencia 65 en ritmo sinusal. Trae una perfusion de ReoPro, se le deja la guia del cateterismo en la arteria femoral derecha y un peso de 2 kilos. Pies frios con pulsos pedios presentes. No refiere tener dolor . La valoración del caso se realiza durante las primeras horas del ingreso del paciente en la unidad criticos cardiológicos.

1. Respiración: Eupneico. Oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros/minuto
2. Alimentación / Hidratación: En ayunas por prescripción médica por cateterismo cardiaco.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Reposo por prescripción médica.
5. Dormir / Descansar: El paciente refiere que ha disminuido sus horas de sueño y su calidad desde marzo en que empezó a tener dolor torácico, de base siempre tenia dolor que a veces aumentaba tanto de noche como de día, rara vez estaba sin dolor. Comenta que tiene dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario debido a la postura en decubito supino, no poder mover la extremidad por donde le han hecho el cateterismo, el ruido de las alarmas...
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Normotermico
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Viene vestido, aseado y limpio. Se retira la ropa y objetos personales. Piel integra y sin lesiones cutáneas. El paciente tiene 2 vías periféricas canalizadas y una vía central.
9. Evitar peligros: Dolor centro-torácico opresivo sin irradiación y sin cortejo vejetativo, EVA 6. Refiere que no sabe exactamente de que se trata la prueba, pero si sabe su finalidad. Comenta que le produce ansiedad el ingreso en coronarias, todo el mundo alrededor suyo haciendo cosas...
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente, orientado, entiende y comprende todos los procedimientos que le vamos realizando.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Jubilado e independiente en las actividades de la vida diaria.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: El paciente es consciente de su estado de salud pero no sabe en concreto que es lo que pasa y que le van a hacer.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresiones de preocupación debido a cambios en acontecimientos vitales
	00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido.
	00126 - Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p Verbalizacińn del problema

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

001814 - Conocimiento procedimiento terapeutico

Procedimiento terapeutico Propósito del procedimiento

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

Características de la enfermedad Factores de riesgo

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Comentar la experiencia emocional con el paciente

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

5618 - Enseñanza: Procedimiento/tratamiento

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento

5602 - Enseñanza: proceso de la enfermedad

Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.

Discusión del caso clínico

Paciente que llegó a nuestra unidad con un dolor opresivo centro-torácico moderado-severo. Se hizo una valoración y se plantearon los NNN deseados consiguiendo una evolución favorable y unos resultados satisfactorios durante las primeras horas del ingreso.