Caso clínico Nº MQ-000492

Caso clínico Nº MQ-000492
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Publicado por ZALOA VELASCO CARNEROS el 18/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000492

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 68 años ingresada desde hace una semana, inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de dolor, localizando el foco en región sacra, que se reduce al reducir la presión con los cambios posturales. se observa varias zonas eritematosas en puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: eritema en puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talones). En región sacra el eritema permanece tras ceder la presión
3. Eliminación: sin alteración
4. Actividad / Ejercicio: actividad diaria camilla-sillón desde el ingreso
5. Reposo / Sueño: sin alteración
6. Cognoscitivo / Perceptual: dolor en región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con cambios posturales
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteración
8. Rol / Relaciones: sin alteración
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteración
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteración
11. Valores / Creencias: sin alteración

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p inmovilidad en cama desde hace una semana
	00132 - Dolor agudo r/c presión continua m/p quejas del paciente
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1101 - integridad tisular: piel y membranas mucosa

eritema

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante

Discusión del caso clínico

Se concluye que el dolor es provocado por la presión continua sobre la región sacra que está formando una lesión ulcerosa en grado I. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesión cutánea que provoca el dolor y la linea de actuación será combatir la causa común, la presión. Por eso el objetivo primordial es que el valor diana sea 5 en la escala Likert, del criterio de resultado integridad tisular, ya que esto hará que el resto de problemas mejoren o desaparezcan.