Caso clínico Nº MQ-000493

Caso clínico Nº MQ-000493
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Publicado por Rocío Sainz Laso el 21/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000493

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la unidad de forma programada para la realización de Vertebroplastia al día siguiente, por Fractura vertebral L4. Sufrió una caída hacia atrás 7 semanas antes de este ingreso, comenzando con intenso dolor lumbar de características mecánicas. Acudió a Urgencias donde le diagnosticaron de Fractura con aplastamiento del cuerpo vertebral L4, y se inició tratamiento conservador. En las semanas siguientes la fractura ha ido progresando(mayor aplastamiento), y no ha mejorado el dolor, por lo que es programado para realizar vertebroplastia. Como antecedentes presenta hipertensión arterial, osteoporosis e hiperuricemia con artritis gotosa. En tratamiento con enalapril, alopurinol y analgésicos (paracetamol+adolonta). Ex-fumador y bebedor moderado.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: El paciente refiere llevar una dieta variada y baja en sal para controlar los niveles de TA.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: En paciente presenta dificultad en la deambulación, sobretodo al subir y bajar escaleras, desde que sufrió la caída debido al dolor que presenta a nivel lumbar.
5. Dormir / Descansar: Refiere disminución en el número de horas de sueño en la últimas semanas por el dolor, y en los últimos días por el procedimiento que le van a realizar
6. Vestirse / Desvertirse: Le cuesta vestirse y desvestirse debido al dolor, pero puede realizarlo
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra. Presenta dificultad para el aseo por el dolor, pero puede realizarlo
9. Evitar peligros: Presenta dolor en zona lumbar desde la caída,EVA de 6 al ingreso. En reposo no dolor, sí con la deambulación y realización de las actividades básicas de la vida diaria.
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente refiere que está preocupado por las complicaciones del procedimiento que le van a realizar, no sabe exactamente en que consiste. Y teme que no le desaparezca el dolor y tener que seguir como en las últimas semanas.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Le preocupa no poder seguir realizando actividades como pasear o las tareas domésticas igual que antes
13. Entretenimiento: No puede realizar actividades de ocio que antes de la caída hacía( pasear,..)
14. Aprendizaje: El paciente conoce el tratamiento que debe seguir, aunque desconoce exactamente en que consiste el procedimiento terapéutico que le van a realizar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	000148 - Temor r/ falta de familiaridad con la experiencia m/p Identifica elorigen del miedo(consecuencias del prodecimiento, no efectividad, posibles complicaciones) e informes de inquietud
	000126 - Conocimientos deficientes r/c poca familiaridad con los recursos para obtener información m/p Verbalización del problema

Resultados NOC

1404 - Autocontrol del miedo

Busca información para reducir el miedo Planea situaciones para superar las situaciones temibles

1704 - Creencias sobre la salud: percepción de amenaza

Preocupación sobre complicaciones Preocupación sobre enfermedad o lesión Impacto percibido sobre el estado de vida futuro

1210 - Nivel del miedo

Inquietud Preocupacion por procesos vitales

1814 - Conocimiento: procedimiento terapéutico

Descripción del procedimiento terapéutico Explicacion del propósito del procedimiento Descripción de los posibles efectos indeseables

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

Descripcion del proceso de la enfermedad Descripción de los efectos de la enfermedad Descripción de la causa o factores contribuyentes

Intervenciones NIC

5230 - Aumentar el afrontamiento

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones Alentar la manifestación de sentimientos y miedos Favorecer siuaciones que favorezcan su propia autonomia

5510 - Educación sanitaria

Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del paciente

5380 - Potenciacion de la seguridad

Mostrar calma Escuchar los miedos del paciente Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincer

5340 - Presencia

Escuchar las preocupaciones del paciente Permanecer fisicamente presente

5880 - Técnicas de relajación

Permanecer con el paciente Instruir sobre métodos que disminuyan la ansiedad

5540 - Potenciación del aprendizaje

Ayudar al paciente a desarrollar confianza en su capacidad

5602 - Enseñanza: proceso de la enfermedad

Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad Describir el porceso de la enfermedad Describir los signos y síntomas de la enfermedad

5618 - Enseñanza: procedimiento /tratamiento

Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes Describir las actividades del procedimiento Explicar el procedimiento Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento

Discusión del caso clínico

En la valoracion se observan necesidades alteradas y que no se recogen en los diagnósticos NANDA expuestos, ya que tienen que ver principalmente con el dolor, y éste no es considerado un diagnóstico enfermero si no un problema de colaboración, y una vez que se resuelta, presumiblemente tras el procedimiento, tambien desapareceran esas alteraciones. El tiempo de resolución de los diagnósticos es de horas,previas al procedimiento, salvo los NOC centrados en la enfermedad que deberían continuarse en primaria/consulta externas.