Caso clínico Nº MQ/13/29/52-000895

Caso clínico Nº MQ/13/29/52-000895
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Publicado por Virginia Fernández de Pinedo Perez el 21/04/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/13/29/52-000895

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISFAGIA
LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 6 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 6 años de edad, diagnosticada de leucemia linfoblástica aguda tipo B de Burkitt, que ingresa en la planta de pediatría por mucositis por quimioterapia grado III. No antecedentes personales previos de interés. No alergias conocidas. Calendario vacunal completo acorde a la edad.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Imposibilidad en la alimentación oral relacionado con dolor agudo por mucositis.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Decaimiento y astenia en relación con el dolor y la ingesta escasa. Encamamiento.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño relacionado con dolor de la mucosa oral.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Constantes vitales estables. Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mucosa del tracto digestivo erosionada por abrasión post quimioterapia. Presenta 2 pequeñas úlceras en el paladar y edema labial.
9. Evitar peligros: Dolor intenso que produce el llanto repetido en la paciente. Al ser una niña en edad escolar, el ingreso para tratamiento supone absentismo escolar y absentismo laboral de los padres, que son quienes la acompañan.
10. Comunicación / Relaciones sociales: El dolor hace que la paciente apenas hable y esté decaída.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Dificultad para el entretenimiento debido al dolor.
14. Aprendizaje: La paciente y los padres precisan de educación para la salud en cuidados de la mucosa y alimentación.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales,radiación y/o temperaturas extremas m/p mucositis	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p llanto	1º día	1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos m/p disminución de peso	1º día	1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Lesiones de la membrana mucosa

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos, pastas de protección bucal y analgésicos tópicos o sistémicos, si procede Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

1160 - Monitorizacion Nutricional

Determinar si el paciente necesita dieta especial Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente ingresa con mucositis oral severa (grado III) tras quimioterapia. Al ingreso se instaura analgesia con AINES que al no ser efectiva, se decide iniciar bomba de mórfico (PCA) intravenoso con clara mejoría. Se deja a la paciente en dieta absoluta y se inicia nutrición parenteral. Al tercer día el dolor remite y se retira bomba de PCA, precisando ocasionalmente analgesia de rescate. El cuarto dia tolera dieta liquida templada y el quinto dia ya tolera una dieta suave. Se retira NTP (en ningún momento se objetiva pérdida de peso). La mucositis es tratada tópicamente con enjuagues de manzanilla, mycostatin y mepivacaína 3 veces al dia con alivio de la sintomatología. Al quinto dia es dada de alta.