Caso clínico Nº MQ/17/29/48-000617

Caso clínico Nº MQ/17/29/48-000617
0

Publicado por JAVIER TEMPRANO GOGENOLA el 10/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/48-000617

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 54 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente 54 años remitida para intevención quirúrgica por prolapso genital sintomático. Refiere molestias relacionadas con el bulto y dificultada para la micción creciente. PREOPERATORIO Diagnostico: Prolapso uterino Alergia al niquel Fumadora Antecedentes personales: Infección viral inespecífica, Otitis media, infección vías urinarias. Herida abierta en pierna (mordedura de gato), Hipercolesterolemía. No antecedentes quirúrgicos anestésicos Tratamiento Omeprazol 20 mg Paracetamol 1g Paracetamol/ codeina comprimidos Tramadol/paracetamol comprimidos Electro normal, radiografia de torax normal, EKG normal Intervención quirúgica se realiza sin ningún problema acude al servicio de URPA.

1. Respiración: Sin Alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin poder comer ni beber nada en 24 horas post- anestesia. Valorar posibles alteraciones hidroelectroliticas devidas a las nauseas/ vomitos.
3. Eliminación: Sin incidencias, aunque vigilar posible globo vesical
4. Movilidad / Postura: Encamada y sin realizar movimientos bruscos
5. Dormir / Descansar: Valorar el grado de dolor que le pueda impedir relizár un descanso satisfactorio
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Vigilar posible hipotermia debido a la intervención quirurgica
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Vigilar la herida quirúrgica abdominal que presenta la paciente después de la intervención quirúrgica, vigilando sangrado,...
9. Evitar peligros: Valorar el grado de dolor post anestesia, como la duración .
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p la intervención quirúrgica (herida quirurgica abdominal)	15º minuto	75º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida quirúrgica post-quirugica	15º minuto	75º minuto
00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. m/p el despertar de la intervención quirúrgica y a la administración de ciertos farmacos	15º minuto	75º minuto

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de los vómitos Frecuencia de los vómitos Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Tras hora y media en el servicio de URPA, se le traslada al paciente a su planta correspondiente, el paciente precisó medicación para el dolor y para las nauseas las cuales no derivaron en vomito, la herida quirúrgica no tuvo sangrado, ni signos de infección. Constantes normales controladas cada 15 minutos.