Caso clínico Nº MQ/17/29/48-000625

Caso clínico Nº MQ/17/29/48-000625
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Publicado por SILVIA GARCIA BESTEIRO el 11/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/17/29/48-000625

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la unidad de cirugía general procedente de la URPA tras ser intervenida quirúrgicamente de apendicectomía por laparoscopia,bajo anestesia general.Está consciente, orientada, hemodinamicamente estable, afebril, con dolor en zona abdominal y náuseas.Portadora de una vía periférica con abocath nº 18 en ESD con sueroterapia, 4 apósitos abdominales limpios y un drenaje de penrose con escaso débito serohemático. Antecendentes personales: no alergias conocidas, no cardiopatías, ni broncopatías. No toma medicación habitual. Historia ginecológica- obstétrica: 1 parto natural. FUR: 01/03/2014.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Al llegar a la unidad presenta náuseas,pero no realiza ningún vómito. Dieta absoluta.
3. Eliminación: Realiza micción espontánea al llegar a la unidad.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Refiere dolor abdominal, lo que le dificulta conciliar el sueño y descansar.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril: 36,2º.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Catéter periférico con abocath nº 18 sin signos de infección y permeable.Apósitos de incisiones limpios. Drenaje de penrose con escaso débito serohemático, sin signos de infección.
9. Evitar peligros: Refiere dolor abdominal EVA nº 4 , asociado a la intervención quirúrgica.Está nerviosa debido al proceso,ya que nunca ha sido intervenida quirúrgicamente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada por su marido.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Muestra actitud colaboradora.

1. Percepción / Control de la salud: No signos de infección. Apósitos limpios y drenaje sin signos de infección.
2. Nutricional / Metabólico: Al llegar a la unidad presenta náuseas,pero no realiza ningún vómito. Dieta absoluta.
Catéter periférico con abocath nº 18 sin signos de infección y permeable.Apósitos de incisiones limpios. Drenaje de penrose con escaso débito serohemático, sin signos de infección.
3. Eliminación: Realiza micción espontánea al llegar a la unidad.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Refiere dolor abdominal, lo que le dificulta conciliar el sueño y descansar.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor abdominal EVA nº 4 , asociado a la intervención quirúrgica.Está nerviosa debido al proceso,ya que nunca ha sido intervenida quirúrgicamente.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informes de dolor	1º día
	00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Al 4º día de postoperatorio es dada de alta de la unidad por su buena evolución. Se retira el drenaje y se enseña como realizar las curas en su domicilio.