Caso clínico Nº MQ/1/7/18-000618

Caso clínico Nº MQ/1/7/18-000618
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Publicado por Ana Tamara el 11/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1/7/18-000618

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
DISNEA AGUDA
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 87 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 87 años que acude al servicio de Urgencias por cuadro de 10 días de evolución consistente en disnea progresiva hasta hacerse a mínimos esfuerzos junto con ortopnea y edemas en miembros inferiores. Hace tres días refiere disnea brusca de mínimos esfuerzos asociado a dolor precordial. Alérgico a Penicilina. HTA y DM II. Hiperuricemia y dislipemia. Hipertrofia prostatica y nefrectomía izquierda tras traumatismo. Ulcus duodenal. Diverticulosis colonica, resección pólipo sigma y colon. Esteatosis hepática. Espondiloartrosis dorsal. Medicación habitual: Crestor 20 mg 0 0 1, Lexatin 1,5 mg 1 0 1, Tenormin 100 mg 1 0 0, Zyloric 300 mg a días alternos, Norvas 5 mg 1 0 1, Parapres plus 16/12,5 mg 1 0 0, Flumil Forte 300 mg, Duodart 0,5 mg/ 0,4 mg, Dilutol 5 mg 1 0 0, Nobritol Forte 25 mg/10 mg 0 0 1, Condrosan 400 mg.

1. Respiración: Valorar aparición de disnea y necesidad de oxigeno para mantener saturación.
2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y hábitos nutricionales del paciente, así como la adecuación entre ambos.
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
4. Movilidad / Postura: Valorar la aptitud para caminar y/o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparicionde de esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energía estable.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y numero de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/ higiene.
9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el nivel de depresión, determinado por el grado de tristeza, enfado, insomnio...
Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutrición y prevenir el sedentarismo.
Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de salud.

1. Percepción / Control de la salud: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las necesidades y habitos nutricionales del paciente, asi como la adecuación entre ambos
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las tareas de evacuación.
Presencia de signos y síntomas de estreñimiento.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la aptitud para caminar y/o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad o la aparicionde de esfuerzo respiratorio. Valorar la presencia de un nivel de energía estable.
Valorar el estado de la circulación periférica y cardíaca.
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el miedo verbalizado por el paciente al ingresar en un centro hospitalario.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física	1º semana
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad	1º semana
	00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c falta de conocimietnos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad)	1º semana
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad)	1º semana
		1º semana
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte	1º semana
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.	1º semana
	00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico	1º semana
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada	1º semana
	00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado fisico	1º semana
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación	1º semana

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Marcha

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

1602 - Conducta de fomento de salud

Intervenciones NIC

4050 - Precauciones cardíacas

Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

0180 - Manejo de la energía

Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categorías farmacológicas y no farmacológicas

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta