Caso clínico Nº MQ/29/1309-001278

Caso clínico Nº MQ/29/1309-001278
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Publicado por Ianire Hernandez Muriel el 29/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1309-001278

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 70 años de edad que acude al punto de atención continuada tras caída casual en la vía pública, mientras paseaba con su hija. La paciente presenta herida contusa en pierna derecha. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Diabetes mellitus tipo II en tratamiento famacológico con ADOs. Independiente para las ABVD.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Autonoma para alimentación. Tomar dieta rica en proteínas para ayudar a la cicatrización de la herida.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Déficit de la movilidad física causada por el dolor de la lesión.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad de la piel en pierna derecha.
9. Evitar peligros: Sensación de dolor trasmitida verbalmente y mediante expresión facial.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p Herida contusa
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Herida contusa

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes