Caso clínico Nº MQ/29/1311-001228

Caso clínico Nº MQ/29/1311-001228
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Publicado por ANA ISABEL GONZALEZ LAZARO el 29/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1311-001228

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERNIA INGUINAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 76 años Profesión: Informático jubilado País: España

Motivo de consulta: Hombre de 76 años que acude al centro hospitalario para intervención quirúrgica programada de Herniorrafia derecha. Antecedentes personales de Hipertensión arterial, hiperlipidemia, no DM, no habitos tóxicos. Toma dieta sin sal ,baja en grasas. Refiere buen descanso nocturno sin precisar medicación para conciliar el sueño. No presenta síntomas urinarios y su patrón intestinal es diario. En tratamiento domiciliario con Enalapril 5 mg (1-0-0), Sinvastatina 20mg(0-0-1). No refiere alergias conocidas. Tras realización de IQ llega a la planta.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Vigilar inicio de tolerancia a la dieta
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar el estado y las características de la herida quirúrgica (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, estado de epitelización, granulación.)
9. Evitar peligros: Vigilar la aparicion de signos y sintomas de infección
Determinar el grado de dolor referido por el paciente
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Dolor referido por el paciente y aumento de la FC	1º mañana	1º noche
00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas. m/p sensacion nauseosa	1º mañana	1º noche
deterioro de la integridad cutánea m/p Herida quirúrgica en ingle derecha	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

Curación de la herida por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1450 - Manejo de las nauseas

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo) Verificar los efectos de las náuseas Realizar una valoración completa de las náuseas

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección Realizar cura de la herida

Discusión del caso clínico

A pesar de la sensación nauseosa inicial que presentaba el paciente , la tolerancia progresiva a la dieta fue buena. Herida quirúrgica con buen aspecto.No signos ni síntomas de infección. Se instruye al paciente en habitos higienicos y autocuidado de la herida . Se entrega material para autocuidado.Dolor controlado con analgesia oral . Pendiente de retirar sutura en el centro de atención primaria.