Caso clínico Nº MQ/29/30/39-001285

Caso clínico Nº MQ/29/30/39-001285
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Publicado por ASIER MUÑOZ GONZALEZ el 30/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/30/39-001285

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DOLOR CRÓNICO
SEDENTARISMO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta de enfermería por dolor habitual en la región lumbar. Diagnosticado por médico de atención primaria como lumbalgia crónica. Alergias: no conocidas. Antecedentes: Hipertensión. Cirugía abdominal (hernia inguinal). Ligero sobrepeso. Medicación habitual: Valsartán 80mg, Metamizol 575mg oral, Paracetamol 1gr oral y Diclofenaco tópico,

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Determinación del peso y porcentaje de grasa corporal del paciente
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Determinar la resistencia física de la paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.). Determintar las consecuencias psicológicas del dolor (ansiedad, depresión, miedo, tristeza, etc.)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Valorar el grado de sedentarismo y sus consecuencias, mediante la determinación de la actividad física que realiza el paciente de manera habitual y sus valores de indice de masa corporal, presión arterial, frecuencia cardiaca, etc.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente m/p heces duras	1º semana	4º semana
m/p sobrepeso
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p escaso desarrollo masa muscular	1º semana	4º semana
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p baja actividad fisica	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor incapacitante	1º semana	4º semana

Resultados NOC

1006 - Peso: masa corporal

Porcentaje de grasa corporal Peso

1306 - Dolor: respuesta psicológica adversa

Temor al dolor insoportable Inutilidad Depresión Ansiedad

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Movilidad física alterada Higiene personal alterada Absentismo laboral

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras

Intervenciones NIC

1260 - Manejo del peso

Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas todos los días

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

1540 - Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

Determinar si la recomendación de la TENS es adecuada

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades

Discusión del caso clínico

El paciente contínua acudiendo a la consulta de la enfermera manifestando molestias relacionadas con patología de lumbalgia crónica. Los trastornos asociados (estreñimiento y sedentarismo) ha disminuido su importancia aunque aun es pronto para valorar el impacto respecto al sobrepeso. El paciente continúa manifestando dolor aunque tras las 4 semanas es más capaz de controlarlo y mantener su actividad diaria a pesar de la dolencia crónica