Caso clínico Nº MQ/29/38/1258-001552

Caso clínico Nº MQ/29/38/1258-001552
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Publicado por CAROLINA ESPINOSA GONZÁLEZ el 28/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1258-001552

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
FRACTURA TIBIA Y PERONE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 29 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente que tras atropello es trasladado a urgencias, ingresa en la unidad de traumatologia trás intervención quirúrgica por fractura diafisaria de tibia y peroné izquierdos. NAMC. Sin enfermedades previas conocidas. No hábitos tóxicos.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones en la alimentación e ingesta de líquidos.
Sin alteraciones en el peso.
Prsenta heridas quirurgicas de buen aspecto, limpias y buena coloración. Sin signos de infección.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Movilidad limitada por fractura e intervención quirúrgica.
Precisa de silla de ruedas.
Dependiente para el baño, independiente para el resto de ABVD.
5. Reposo / Sueño: Insomnio debido al dolor.
Rechaza fármacos.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Estado cognitivo conservado.
Dolor agudo constante e intenso que empeora en la movilización de la pierna. Mejora tras analgesia.
Refiere un valor de 8 en la escala del dolor.
Sin alteraciones sensoriales ni en la comunicación
7. Autopercepción / Autoconcepto: Se muestra positivo y con ganas de recuperar la movilidad total de la pierna.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
Acompañado por familiares y amigos.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Acepta la hospitalización y asume de forma adecuada el suceso del atropello.
Nervioso por el dolor y la falta de sueño, mas tranquilo al estar acompañado.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p intervención quirúrgica	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones faciales	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad total o parcial para el aseo	1º semana	1º semana
00095 - insomnio r/c dolor m/p incapacidad para dormir	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Importante el control del dolor, ya que este afecta a muchos aspectos de la vida del paciente.
Ante una situación traumatica como un atropello, fomentar siempre la presencia del entorno, ya que ayuda al paciente sin necesidad de administrar fármacos.