Caso clínico Nº MQ/29/38/1295-001512

Caso clínico Nº MQ/29/38/1295-001512
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Publicado por ALBA MARIA GONZALEZ MOLINA el 03/01/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/1295-001512

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDA CADERA Y MUSLO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 71 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 71 años, institucionalizada en residencia geriátrica, que sufre caída accidental con rotura de cadera izquierda. No RAM ni alergias alimenticias. Antes de sufrir la caída era independiente para las ABVD. Enfermedad: diabetes tipo 2 controlada con ADO, hipertensión arterial. Tratamiento farmacológico: ADO, sintrom y antihipertensivo.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo)	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º mañana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1800 - Ayuda al autocuidado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Control del dolor con analgesia adecuada.
Cuidados de la herida quirúrgica, valorar cambios y signos/síntomas de infección.
Ayudar con las ABVD hasta que la paciente recupere la movilidad tras rehabilitación recibida.