Caso clínico Nº MQ/29/38/40-000648

Caso clínico Nº MQ/29/38/40-000648
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Publicado por YOLANDA COBO SAIZ el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/40-000648

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ENCAMAMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias tras caída fortuita en su domicilio. Tras control radiológico se diagnostica: Fractura de cadera izquierda y se la interviene quirúrgicamente implantándole una Prótesis Total de Cadera. Anteriormente a la caída era independiente para las ABVD. Vive con su marido. No alergias médicamente conocidas. No hemotransfundida. Gestaciones: 3, abortos: 0, hijos vivos: 3. Inmunización correcta. Antecedentes personales: HTA en tto, DM tipo II en tto con Ado, osteoporosis y artrosis. Antecedentes familiares: padre fallecido de IAM. Resto sin interés. No hábitos tóxicos en la actualidad ni el pasado. Tratamiento farmacológico: Metformina 850 mg (1-1-0), Amlodipino 10 mg (1-0-0), Ideos (0-1-0), Paracetamol 1gr (si dolor).

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sigue una dieta diabética-sosa. No tiene dificultad para la masticación, ni la deglución. Portadora de prótesis dental correctamente ajustada en ambas arcadas.
3. Eliminación: Doble continente. Debido a su patología actual no puede llegar hasta el WC para realizar la evacuación.
4. Movilidad / Postura: Previamente a la caída deambulaba con ayuda de un bastón. En la actualidad debido a su patología está encamada y tiene la movilidad muy reducida ya que durante las 48 horas siguientes a la cirugía debe de guardar reposo. Control vásculo/nervioso distal positivo. Como consecuencia de esta situación la paciente refiere estar nerviosa y agobiada por la independencia que ha perdido.
5. Dormir / Descansar: En su domicilio mantenía un correcto patrón del sueño. Ahora le cuesta conciliar el sueño y mantenerlo debido la incomodidad de la postura que debe mantener y el dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvestirse debido a su patología actual.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Anteriormente autosuficiente para la higiene y el aseo, ahora dependiente ya que se encuentra en la cama y no puede llegar hasta el baño, no puede disponer de los útiles de higiene y no llega a todas las partes de su cuerpo.
Mantiene la integridad cutánea, pero presenta enrojecimiento en el sacro.
9. Evitar peligros: Refiere dolor si se intenta movilizar o en el momento de colocar la bacinilla para la micción.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta inquietud por la situación.
Se muestra consciente y orientada X 3 y mantiene una actitud colaboradora.
Tiene redes de apoyo (familia: hijos y marido).
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones, se muestra capaz y con una actitud positiva frente la superación de su patología.
13. Entretenimiento: En condiciones normales acude 3 veces por semana a un centro cívico para realizar manualidades.
Refiere aburrirse en el hospital por la falta de actividades recreativas.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p enrojecimiento del sacro	1º semana
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p inquietud, nerviosismo ante la pérdida de independencia.	1º semana
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llegar hasta el WC.	1º semana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para ponerse y quitarse las prendas de los miembros inferiores.	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavar total o parcialmente todas las partes de su cuerpo, obtener agua y disponer útiles de higiene.	1º semana
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad para la bipedestación	1º semana
	00004 - Riesgo de infección r/c con procedimientos invasivos m/p herida quirúrgica	1º semana

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Movimiento articular

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Insomnio

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo Expresión de confianza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1102 - Curación de la herida: por primera intención.

Formación de la cicatriz.

Intervenciones NIC

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0740 - Cuidados del paciente encamado

Ayudar con las medidas de higiene Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas

4104 - Cuidados del embolismo: periférico

Administrar medicación anticoagulante, si procede Cuando el paciente esté levantado le colocaremos medias de compresión para conseguir una retorno venoso óptimo.

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Animar al paciente a identificar sus virtudes

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidado de las heridas.

3440 - Cuidados del sitio de incisión.

6540 - Control de infecciones

Discusión del caso clínico

Realizando una correcta y completa valoración de la paciente identificamos los principales diagnósticos enfermeros sobre los cuales debemos de actuar, para ello se establecen una serie de objetivos y una serie de intervenciones o acciones a llevar a cabo.
Con este plan de cuidados se consigue el máximo grado de independencia posible para esta paciente, siempre y cuando durante el proceso de recuperación no surja alguna complicación potencial que retrase la consecución de objetivos.