Caso clínico Nº MQ/29/38/44-001270

Caso clínico Nº MQ/29/38/44-001270
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Publicado por Maider Unzueta Barruetabeña el 22/06/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/44-001270

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Cocinera País: España

Motivo de consulta: Paciente de 30 años de edad que acude al servicio de urgencias por dolor en extremidad superior derecha tras caida de bicicleta. Se objetiva deformidad en zona clavicular derecha,y se confirma fractura tras realizar estudio radiologico. Se inmoviliza la zona con un vendaje en ocho y se explican los cuidados y precauciones a tener en cuenta al alta. Alergias:no conocidas. No tratamiento habitual. Apendicectomia en la infancia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Dolor intenso en la zona afecta que impide mover extremidad superior derecha.
Valorar el color y pulsos de dicha extremidad.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para descansar por la incomodidad que le supone mantener la postura antialgica.
6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para vestirse y desvestirse por inmovilizacion.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valoracion de la integridad cutanea en la zona cubierta por el inmovilizador.
Valorar la capacidad de la paciente para realizar una higiene adecuada.
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Valorar la adaptacion de la paciente al reposo e inmovilizacion.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p fractura clavicular derecha.	1º semana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p la duracion de la inmovilizacion.	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p postura antialgica.	1º semana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilizacion extremidad dominante.	1º semana

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Insomnio

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

002102 - Nivel del dolor

Frotarse el area afectada Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Mujer de 30 años que acude por dolor en extremidad superior derecha tras caida mientras circulaba en bicicleta. Tras apreciar deformidad en la zona clavicular derecha se confirma la fractura con estudio radiologico pertinente. Se inmoviliza con la colocacion de un vendaje en ocho,procedimiento que supone importante dolor a la paciente. Se pauta analgesia. Se procede a realizar radiografia de control postinmovilizacion,comprobando la correcta alineacion osea. Se cita en una semana en consulta de traumatologo y se da el alta con instrucciones precisas sobre el manejo del dolor y la necesidad de mantener el inmovilizador continuamente durante ese tiempo.