Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000840

Caso clínico Nº MQ/29/38/48-000840
0

Publicado por ZIORTZA AMEZAGA ALONSO el 31/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/38/48-000840

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 60 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Varón de 60 años de edad de 70kg llega a la unidad de Reanimación tras IQ bajo anestesia general e IOT de Lobectomía Superior Derecha por Adenocarcinoma. Antecedentes personales: exfumador desde hace 3 años, EPOC, HTA, hernia de hiato, no DM, no DLP. IQ previas: Apendicectomía a los 25 años. No alergias medicamentosas. Antecedentes familiares: padre que muere a los 35 años tras IAM. A su llegada consciente y con tendencia al sueño, hemodinámicamente estable, en ritmo sinusal con FC 75lx´, TA 125/65. A nivel respiratorio con mascarilla tipo venturi con FiO2 40%. Portador de drenaje pleural derecho. Portador de vía central de acceso periférico (catéter antecubital) derecho, catéter arterial radial derecho, catéter epidural, sonda vesical Foley.

1. Respiración: Eupneíco con VMK 40% y saturación de oxígeno 95-96%.No expectora secreciones, las moviliza ligeramente, esto mejorará al realizar fisioterapia respiratoria, que se inicia tras unas horas tras intervención. Precisa administración de broncodilatadores. Portador de drenaje pleural permeable a aspiración con escaso débito hemático
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta. Se iniciará tolerancia al día siguiente con agua y si tolera, se pedirá una dieta. Mientras tanto se inicia tratamiento con sueroterapia.
3. Eliminación: Portador de sonda vesical, orina clara y correcta. Precisará cuidados de higiene sobre la misma.
4. Movilidad / Postura: Decubito supino las primeras horas. A las 24-26h de la intervención se iniciara sedestación en sillón si está indicado.
5. Dormir / Descansar: En su casa toma medicación para dormir
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Normotermico
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Durante su estancia en Reanimación precisará ayuda en la higiene. Presenta herida quirúrgica en zona torácica derecha, determinar las características de ésta. También realizar exploración exhaustiva de los puntos de inserción de los catéteres.
9. Evitar peligros: Controlar su nivel de ansiedad y dolor si los tuviera. Se inicia perusión de Ropivacaína y Fentanilo por catéter epidural, valorar eficacia de ésta. Se utilizan las barandilla de la cama para prevenir caídas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Explicarle y hacerle partícipe del proceso al paciente y familiares.
11. Valores / Creencias: Agnóstico
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: los familiares le facilitan una radio como entretenimiento
14. Aprendizaje: Manifiesta buena disposición a la hora de adquirir conocimientos sobre fisioterapia respiratoria y los cuidados de la propia cirugía para favorecer su recuperación.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º hora
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p destrucción tisular	1º hora
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización y evidencias de dolor	1º hora
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p inmovilidad y encamado	1º hora
	00031 - 00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad obstructiva crónica e intervención m/p tos, dificultad respiratoria	1º hora
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p situación actual	1º hora

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal sedestación

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal Detección de infecciones actuales

0415 - Estado respiratorio

Saturación de oxígeno Limpieza de las vías aéreas Permeabilidad, cantidad y contenido de drenaje pleural

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

5820 - Disminucion de la ansiedad

Administrar medicación que reduzca ansiedad Ofrecer seguridad explicando al paciente cada procedimiento que se le realice Escuchar activamente y responder cualquier duda que tenga el paciente

3350 - Monitorización respiratoria

Valorar estado respiratorio del paciente: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno... Realizar pruebas laboratorias correspondientes así como gasometría arterial Iniciar fisioterapia respiratoria, animando al paciente a realizar ejercicios respiratorios así como uso del incentivador respiratorio Control de cantidad, calidad y aspecto de secreciones

1872 - Cuidados del drenaje torácico

Vigilar permeabilidad del drenaje torácico Control de cantidad y aspecto de débito de drenaje

Discusión del caso clínico

Si el paciente permanece hemodinámicamente estable con tensiones arteriales adecuadas y eliminación de líquidos adecuada y a nivel respiratorio se observa ventilación correcta con un correcto débito de drenaje torácico, en 24-48 horas se dará el alta a planta de Neumología. Se realizará fisioterapia respiratoria tan pronto como sea posible y se iniciará sedestación tras primera noche en la unidad. No se presentan signos de infección ya que la herida quirúrgica y los puntos de inserción de catéteres y drenaje tienen buen aspecto y permanece afebril. El dolor se ha controlado con la analgesia pautada y le perfusión por catéter epidural, precisando algún bolo de rescate. La ansiedad disminuye tras visita de familiares y medicación pautada. Duerme durante toda la noche. Al día siguiente se iniciará tolerancia por boca. Ya en planta seguirán su evolución.