Caso clínico Nº MQ/29/44/1258-001008

Caso clínico Nº MQ/29/44/1258-001008
0

Publicado por EIDER ROMERO BASTERRETXEA el 24/06/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/44/1258-001008

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
FRACTURA TIBIA Y PERONE
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 39 años Profesión: agrario País: España

Motivo de consulta: varon de 39 años, acude a servicio de urgencias en ambulancia (tras sufrir accidente laboral), al caersele unos tubos de unos 60 kl en ambas piernas. refiere dolor en extremidad inferiror izq. presenta fractura abierta de tibia y perone izq. antecedentes personales y familiares , sin interes. alergico a penicilina. refiere correcta vacunacion de tetanos. tras IQ de urgencia es trasladado a planta

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación: necesita ayunda. vigilar un posible extreñimiento por la utilizacion de opiaceos
4. Movilidad / Postura: mantener pierna en alto. correcta movilizacion de dedos.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: necesita ayuda
7. Temperatura corporal: correcta temperatura cutania.vigilar
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: necesita ayuda para la igiene . alteraracion tisular .
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: refiere dolor intenso que cede con opiaceos
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación: vigilar
4. Actividad / Ejercicio: mantener pierna elevada
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p fractura abierta	1º día	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p pierna elevada para disminucion respuesta inflamatoria	1º día	1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

Discusión del caso clínico

el paciente acude a servicio de urgencias en ambulancia (tras sufrir accidente laboral), al caersele unos tubos de unos 60 kl en ambas piernas.

refiere dolor en extremidad inferiror izq. tras realizarle una RX se diagnostica fractura abierta de tibia y perone izq.

se le realiza IQ de urgencia, se le ha reducido fractira con fijacion interna de placa y tornillos. se le coloca ferula.

tras la IQ es trasladado a planta donde permanece ingresado 4 dias.

tras el alta se le da cita en 4 dias para vigilar herida quirurgica y fractura.
se le dan instrucciones de mantener pierna en alto, vigilar temperatura corporal diaria y color de los dedos . ante cualquier anomalia se le aconseja acuda a servicio de urgencias. se le