Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000661

Caso clínico Nº MQ/29/48/62-000661
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Publicado por BEATRIZ MEDINA DOMINGO el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/48/62-000661

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Profesor universitario País: España

Motivo de consulta: Varón de 55 años que ingresa de manera programada en la unidad de Reanimación tras resección atípica de un nódulo pulmonar en lóbulo superior derecho. Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: Ex-fumador de 10 cigarros/día desde 2011, DM tipo II en tratamiento con Diamicron 30 mgr . Resto sin interés. Al ingreso en la unidad paciente hemodinamicamente estable. Respiración espontanea, eupneico , presentando buenas saturaciones de O2 con mascarilla venturi al 35 % con 6 litros de oxigeno. No presenta dolor. Presenta herida quirúrgica limpia , sin presencia de sangrado. Trae drenaje torácico , conectado a Pleur-evac con aspiración suave, presenta escaso débito ,100 cc aprox , de aspecto hemático. Portador de vía venosa periférica, cateter corto nº18, salinizado; cateter epidural y sondaje vesical.

1. Respiración: Paciente eupneico ,que mantiene saturaciones del 100 %.Al ingreso llega de quirófano con mascarilla venturi , pero a las horas se disminuye aporte de oxigeno , retirando finalmente el dispositivo, respirando el paciente aire ambiente , conservando saturaciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta absoluta durante las primeras 8 horas tras la intervención. Una vez transcurridas comenzamos dieta progresiva . Tolera sin incidencias.
3. Eliminación: Paciente portador de Sonda vesical Tipo Foley nº 16. Sonda vesical permeable. Orina clara. Diuresis conservada. Se amntiene durante las primeras 48 horas para control.
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto en cama durante las primeras 24 horas.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Paciente afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Portador de vía venosa periférica corta en flexura del brazo izquierdo, que permanece salinizado cuando comienza a tolerar dieta. Se realiza cura al ingreso , punto de inserción con buen aspecto, no presenta signos de infección.
Presenta cateter epidural, funcionante . Buen aspecto .
Herida quirúrgica limpia, suturada mediante grapas, bordes aproximados . No presenta s/sde infección . No sangrado .
Punto de inserción del drenaje torácico , sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Se emplean barras laterales de seguridad de cama , para evitar caídas. Nos aseguramos de que el paciente tenga a su disposición el timbre para poder llamarnos siempre que precise.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: La familia, tras sugerirles, le traen una radio en el horario de visitas.
14. Aprendizaje: Paciente informado y conocedor de su proceso tanto quirurgico como hospitalario.
Se le explican técnicas de fisioterapia respiratoria , para control y manejo de secreciones. El paciente las pone en practica.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p presencia de herida quirurgica, cateter venoso periférico y sondaje vesical	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor en heria quirurgica y zona de inserción del drenaje.	1º día
	00146 - Ansiedad r/c proceso quirugico m/p inquietud ante la desconocida estancia hospitalaria	1º día
	00134 - Nauseas r/c farmacos m/p sensación nauseosa tras adminstración de medicación .	1º día
	000085 - Deterioro de la movilidad fisica r/c dolor m/p dolor en la movilización.	1º día

Resultados NOC

0703 - Severidad de la infeccion

Fiebre Aumento de leucocitos Malestar general

001102 - Curación de la herida por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida Secrecion serosanguinolenta de la herida

001605 - Control del dolor

Reconoce el comienzo del dolor Reconoce síntomas asociados del dolor Refiere dolor controlado

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido Muecas de dolor Duración de los episodios de dolor

001211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada Aumento de la presión sanguinea

001402 - Autocontrol de la ansiedad

Controla la respuesta de ansiedad Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

002106 - Nauseas y vómitos: efectos nocivos

Efectos secundarios de las medicaciones antiemeticas

001618 - Control de nauseas y vomitos

Informa de efectos secundarios molestos de los antieméticos Reconoce el inicio de nauseas

000208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Se mueve con facilidad

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión. Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final el tubo de drenaje. Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje. Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiaceos. Determinar la ubicacion, caracteristicas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Utilizar un enfoque que dé seguridad Proporcionar objetos que simbolicen seguridad Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Administrar masajes en la espalda/cuello, si procede.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro de sedación.

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida

001450 - Manejo de las náuseas

Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo emocional Identificar factores ( por ejemplo medicación y procedimientos ) que pueden causar o contribuir a las nauseas. Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las nauseas.

Discusión del caso clínico

Pasados tres dias se decide realizar alta medica , trasladando al paciente de la Unidad de Reanimación a la planta de cirugía torácica. Al alta paciente eupneico . Con constantes estables . Afebril . Buen control del dolor , que a penas refiere tener . Presenta buen manejo de la ansiedad, presentando recursos para hacerla frente. Herida quirurgica limpia , drenaje torácico con escaso débito .
El paciente presenta conocimientos sobre su proceso .