Caso clínico Nº MQ/29/57/58-000690

Caso clínico Nº MQ/29/57/58-000690
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Publicado por ITZIAR MONTES DE LA LINDE el 18/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/57/58-000690

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
CÁNCER
ENFERMEDAD TERMINAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Agricultor País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa para intervención quirúrgica de masa retroperitoneal ( resección de masa ). El postoperatorio lo pasa en el servicio de reanimación. Tras realizar la biopsia de la masa retirada, el resultado es que es tumoral. Tras una valoración exhaustiva deciden poner un tratamiento de quimioterapia con el que no hay muchas probabilidades de que se pueda resolver el proceso.

1. Respiración: Paciente que precisa ventilación mecánica.
2. Alimentación / Hidratación: Paciente con nutrición parenteral.
3. Eliminación: Paciente con sonda vesical. Lleva cinco días sin realizar deposición.
4. Movilidad / Postura: Encamado.
5. Dormir / Descansar: Paciente sedado.
6. Vestirse / Desvertirse: No valorable.
7. Temperatura corporal: Febrícula mantenida.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas íntegras.
9. Evitar peligros: Paciente sedoanalgesiado, con antibioterapia.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No valorable.
11. Valores / Creencias: No valorable.
12. Autorrealización: No valorable.
13. Entretenimiento: No valorable.
14. Aprendizaje: No valorable.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00152 - Riesgo de impotencia r/c enfermedad progresiva y debilitante. m/p debilidad, encamamiento
	00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental m/p tristeza y desesperanza
	00147 - Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte, anticipación de dolor y/o anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás m/p inquietud
	00066 - Sufrimiento espiritual r/c proceso de agonía y/o muerte m/p desesperanza
	00007 - Hipertermia r/c enfermedad m/p inmunosupresión
	00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p aumento de la frecuencia cardíaca
	00043 - Protección ineficaz r/c cáncer m/p debilidad
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas secundarias inadecuadas: inmunosupresión m/p fiebre
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p alteraciones metabólicas
	00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p gestos de desesperanza
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p gestos de dolor

Resultados NOC

1614 - Autonomía personal

conocimiento:proceso de la enfermedad

2007 - Muerte confortable

Calma

2001 - Salud espiritual

Satisfacción espiritual

0802 - Signos vitales

Temperatura corporal

1014 - Apetito

Ingesta de líquidos

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

0702 - Estado inmune

Temperatura corporal Infecciones recurrentes

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

5260 - Cuidados en la agonía

Respetar la necesidad de privacidad Minimizar la incomodidad, cuando sea posible Animar al paciente y a la familia a compartir los sentimientos sobre la muerte

5420 - Apoyo espiritual

Asegurar al individuo que el cuidador estará disponible para apoyarle en los momentos de sufrimiento Alentar la asistencia a servicios religiosos, si se desea Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades espirituales

1120 - Terapia nutricional

Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede

5270 - Apoyo emocional

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado

Discusión del caso clínico

Ha sido un proceso complejo el de este paciente y su familia.