Caso clínico Nº MQ/29/60/1249-001500

Caso clínico Nº MQ/29/60/1249-001500
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Publicado por Angela SANTOS GASTON el 28/12/2017

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/60/1249-001500

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HOSPITALIZACIÓN
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 82 años que ingresa en la unidad de traumatología tras operación por fractura de cadera izqda. Llegó al servicio de urgencias tras caida accidental en su domicilio. Antecedentes: Enfermedad de Parkinson, Diabetes Mellitus tipo II, Deterioro cognitivo desde hace 6 años Tratamiento habitual: Sinemet 25/100mg 1-1-1-1, Dianben 850mg 1-0-0 Vive en su domicilio con su marido pero diariamente acude al centro de día de su localidad.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Mantiene dieta diabética
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida tras fractura de cadera. Uso de andador para deambulación.
5. Dormir / Descansar: Mal descanso nocturno, no puede conciliar el sueño. 1-2 horas de sueño reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa de ayuda para subir y bajar pantalones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buena higiene, precisa ayuda para ducha.
Herida quirúrgica con buen aspecto.
9. Evitar peligros: Buena tolerancia al dolor.
Pautada analgesia si precisa.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación con su familia. Continuamente acompañada.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Buena predisposición
13. Entretenimiento: Sale a pasear por el pasillo, le gusta relacionarse con el resto de pacientes.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético	1º mañana
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores	1º mañana

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

De cara al alta, retirada de grapas en el centro de salud de su localidad y continuar con la asistencia al centro de dia donde seguirá las pautas de sus profesionales.