Caso clínico Nº MQ/48/57/62-000756

Caso clínico Nº MQ/48/57/62-000756
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Publicado por ELENA GONZALEZ BARRIO el 23/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/48/57/62-000756

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 55 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 55 años intervenida quirúrgicamente hace una semana de neoplasia de mama izquierda detectada en una mamografía de control. Se le practica mastectomía total de mama izquierda, acude a la consulta refiriendo ansiedad y rechazo hacia su nueva imagen, mostrando rechazo y vergüenza hacia el contacto sexual co su pareja. Ademas refiere dolor en la herida quirúrgica. Historia gineco- obstétrica anterior sin incidencias: madre de dos hijas de 20 y 25 años, fecha de última regla a los 50. Antecedentes familiares: Madre fallecida a los 65 años por neoplasia maligna de mama. Antecedentes quirúrgicos: intervenida de apendicectomía a los 35 años. No alergias medicamentosas conocidas. Calendario vacunal cumplimentado correctamente. Tratamiento habitual: Paracetamol c/8h si dolor y Lorazepam 1mg a la noche. Hábitos tóxicos: exfumadora desde hace 10 años. Bebedora ocasional. Pendiente de consulta con su oncólogo y con el psicólogo la próxima semana.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Come la mitad de la dieta. Comenta no referir apetito.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Camina una hora diaria. Dolor al movilizar el brazo izquierdo.
5. Dormir / Descansar: Duerme poco, le cuesta conciliar el sueño pensando en su enfermedad y en su nueva imagen.
6. Vestirse / Desvertirse: Se preocupa en elegir la ropa adecuada que pueda disimular su nueva imagen.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida quirúrgica en el pectoral izquierdo de unos 5cm de longitud. Buen aspecto, piel circundante íntegra, aunque la paciente presenta dolor y tirantez propios de los puntos de sutura.
9. Evitar peligros: Sin signos de infección en la herida quirúrgica.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación con amistades y familiares. Se muestra reacia a renovar su vida sexual debido a su nueva imagen.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones. Se siente autorrealizada con su trabajo cómo profesora de secundaria.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones. Camina diariamente y lee.
14. Aprendizaje: La paciente refiere que conoce el proceso de su enfermedad. Realiza correctamente la cura de la herida quirúrgica. Sin embargo tiene dudas sobre los modos existentes para recuperar su imagen.

1. Percepción / Control de la salud: La paciente refiere que conoce el proceso de su enfermedad, realiza correctamente la cura de la herida quirúrgica pero tiene dudas de que medidas puede adoptar para recobrar su imagen. Toma la medicación prescrita.
No hay signos de infección en la herida quirúrgica ni edema en el brazo izquierdo. La paciente conoce las medidas que debe adoptar tras la intervención.
2. Nutricional / Metabólico: Come la mitad de la dieta. No refiere apetito desde el día de la mastectomía.
Bebe entre 1,5 y 2l de agua al día.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Camina aproximadamente una hora diaria.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño. Duerme poco y las horas de sueño no son reparadoras. Se despierta en mitad de la noche sobresaltada pensando en su enfermedad.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y orientada en tiempo y espacio. No presenta alteraciones de la memoria ni dificultad para el aprendizaje.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Muestra preocupación y ansiedad debido a la alteración de su imagen corporal.
8. Rol / Relaciones: Es madre de familia. Vive con su marido y con sus dos hijas que son su principal apoyo. Buena relación con amigos y familiares.
9. Sexualidad / Reproducción: Antes de la operación presentaba una vida sexual activa. Actualmente no mantiene relaciones puesto que se siente acomplejada con su nueva imagen.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tiene miedo por la reaparición del cancer, y presenta ansiedad y estres debido a su nueva imagen. Expresa frecuentemente sentimientos de rabia.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p inapetencia	1º semana	3º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño.	1º semana	4º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p miedo a la reaparición del cáncer.	1º semana	4º semana
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p miedo a la reaparición de la enfermedad.	1º semana	3º semana
00043 - Protección ineficaz r/c cáncer m/p proceso de su enfermedad	1º semana	4º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes y/o incapacidad para ingerir alimentos m/p falta de apetito.	1º semana	3º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p dolor en la zona de la herida quirúrgica	1º semana	3º semana
00059 - Disfunción sexual r/c m/p falta de apetito sexual.	1º semana	4º semana
00148 - Temor r/c la intervención quirúrgica m/p miedo a la reaparición de la enfermedad	1º semana	4º semana
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c la mastectomía m/p miedo a volver a mantener relacciones sexuales.	1º semana	4º semana
00136 - Duelo relacionado con su proceso corporal m/p sentimientos de rabia e ira..	1º semana	4º semana
00126 - Conocimientos deficientes r/c su enfermedad y su nueva imagen m/p desconocimiento de los dispositivos y métodos de reconstrucción mamaria	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c herida quirugica m/p el paciente refiere dolor	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1014 - Apetito

Ingesta de líquidos Ingesta de alimentos Deseo de comer

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes Energía

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

000119 - Funcionamiento sexual

Expresa capacidad de realizar la actividad sexual a pesar de imperfecciones físicas Expresa interés sexual

1200 - Imagen corporal

Adaptación a cambios corporales por cirugía Actitud a tocar la parte corporal afectada

1404 - Autocontrol del miedo

Busca información para reducir el miedo

13040 - Resolución de la aflicción

Verbaliza la realidad de la perdida

1813 - Conocimiento del régimen terapeútico

Proceso de la enfermedad Justificación del régimen terapeútico

Intervenciones NIC

1120 - Terapia nutricional

Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

3260 - Sutura

Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

5248 - Asesoramiento sexual

Incluir al esposo o compañero sexual en el asesoramiento lo máximo posible Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad

5230 - Aumentar el afrontamiento

Apoyo emocional. Escucha activa. Crear un ambiente de empatia

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto Observar si el paciente se mira y se toca la zona intervenida Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios similares

1850 - Mejorar el sueño

Explicar la importancia de un sueño reparador durante la enfermedad Enseñar al paciente a controlar las pautas del sueño

5618 - Enseñanza del procedimiento y del tratamiento

Informar sobre la existencia de prótesis mamaria y /o cirucía reconstructiva. Facilitar el aprendizaje

Discusión del caso clínico

Los resultados obtenidos han sido satisfactorios y la paciente ha conseguido reducir el nivel de ansiedad producido por la nueva imagen corporal tras la mastectomía. Se ha logrado la aceptación por parte de la paciente de su nueva imagen mostrandose abierta a retomar su vida sexual. Ademas se ha hecho un seguimiento de la herida quirúrgica evitando los riesgos iniciales.
Los resultados se han consequido en el plazo estipulado siguiendo un plan de cuidados individualizado para la paciente.