Caso clínico Nº MQ/4/29-000663

Caso clínico Nº MQ/4/29-000663
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Publicado por ALBA RODRIGUEZ AVELLANAL el 15/03/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/4/29-000663

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
PUERPERIO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente de 30 años que ingresa en la planta de maternidad tras parto eutócico sin complicaciones. Llega a la planta acompañada del RN. AP: NAMC. Apendicectomia a los 23a. Tratamiento habitual: Gestagyn 1comp /día Historia ginecológica: Gestaciones 1, Abortos 1, Partos 0 Antecedentes familiares sin interés A la valoración inicial :constantes normales, sangrado vaginal normal, loquios normales,altura uterina 0-1, vía en ESI con suero fisiológico con 20ui de oxitocina. Refiere dolor en zona vaginal.Desea lactancia materna. Presencia de calostro, pezones normales, aureolas normales.1º hijo para la pareja.

1. Respiración: Sin alteración
2. Alimentación / Hidratación: D. absoluta hasta 1º micción post parto.
3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento.
4. Movilidad / Postura: Ligeramente limitada
5. Dormir / Descansar: Alterada tras parto de 37 horas y desea lactancia materna.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteracion
7. Temperatura corporal: Sin alteracion
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alterada.3 puntos externos en zona vaginal
9. Evitar peligros: Riesgo de infección en zona vaginal y en via periférica.
Dolor relacionado con los entuertos que con tto farmacológico ceden.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Relaciones sexuales alteradas por la situación. No cogeré el diagnostico porque en la hospitalización que son 2 días no lo vamos a tratar. Se derivara a su matrona.
Loquios sin alteraciones. Altura uterina 0-1
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p parto vaginal
	00206 - Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto m/p presencia de sangrado
	00004 - Riesgo de infección r/c defensias primarias inadecuadas: rotura de la piel y/o procedimientos invasivos m/p presencia de via periferica y herida en zona vaginal
	104 - lactancia materna ineficaz r/c desconocimiento de la misma m/p tecnica inadecuada
	146 - Ansiedad r/c dudas sobre el proceso m/p solicita informacion continuamente

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

002511 - Estado materno: puerperio

Características de los loquios Altura del fondo uterino

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Controla la respuesta de ansiedad

1102 - Curacion de herida por 1º intencion

Resolucion del edema perilesional

1800 - Conocimiento lactancia materna

Descripcion de la tecnica adecuada para amamantar al bebe Descripcion de la posicion adecuada del lactante durante la lactancia

1001 - Establecimiento de la lactancia materna: madre

Comodidad de la posicion durante la alimentacion Satisfaccion con el proceso de lactancia

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Fomentar los baños de asiento para favorecer la curación y el alivio perineal

3660 - Cuidados de las heridas

Enseñar a la paciente los signos y síntomas de infección

6930 - Cuidados posparto

Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos Se mide altura uterina en el turno de la mañana Controlar signos vitales

5820 - Disminucion de la ansiedad

Explicar y dar información objetiva del proceso...

5240 - Asesoramiento

Ayudar a la paciente a identificar el problema

5240 - Asesoramiento en la lactancia materna

Proporcionar apoyo en las decisiones asi como dar informacion

1054 - Ayuda en la lactancia materna

Evaluar la forma de succion y deglución del RN

5340 - Presencia

Permanecer con la paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos asi como reafirmar y ayudar a los padres.

Discusión del caso clínico

La puérpera tras un parto eutócico normal sin complicaciones al encontrarse bien a pesar del dolor en momento puntuales , el cansancion y el agobio ...lo que le abruman son las dudas . Debido al poco tiempo que permanecen hospitalizadas ,apenas 48h ,enfermería debe priorizar sobre las necesidades y principalmente lo que se trabaja es la disminución de la ansiedad proporcionándole continuamente información y seguridad así como la instauración de una buena lactancia materna.
Normalmente son mujeres jóvenes sin enfermedades importantes que tras unas pocas horas tras el parto se encuentra lo suficientemente bien para poder trabajar con ellas estos aspectos, ya que cuando se les de el alta, en su domicilio se van a encontrar solas ante una situación completamente nueva y nuestro deber es prepararlas un mínimo ante esta nueva etapa.