Caso clínico Nº MT/38/63/1454-000043

Caso clínico Nº MT/38/63/1454-000043
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Publicado por Judith Pablo Alloza el 30/06/2015

Enfermería Obstétrico – Ginecológica (Matrona)

MT/38/63/1454-000043

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DEPRESIÓN
OSTEOARTROSIS GENERALIZADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta de enfermería con una úlcera por presión grado II. Antecedentes personales: HTA, asma, ICI.

1. Respiración: Disnea de medianos esfuerzos (subir escaleras).
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación saludable (abundante fruta y verdura). Hidratación adecuada (1,5 l/día).
3. Eliminación: Leve incontinencia urinaria de urgencia. Evacuación fecal cada dos días.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada, camina con bastón.
5. Dormir / Descansar: Descanso efectivo de 8 horas.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin incidencias.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ducha cada dos días y lavado diario.
9. Evitar peligros: Dolor moderado de la úlcera por presión.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Leve depresión desde el fallecimiento de su cónyuge. Pasea cada día con sus amigas y su hija va a verla todas las semanas.
11. Valores / Creencias: Acude a la parroquia cada domingo.
12. Autorrealización: Independiente para las actividades que realiza en su vida diaria.
13. Entretenimiento: Sale a pasear.
14. Aprendizaje: Cumple las indicaciones de su médico.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inestabilidad	1º semana	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p úlcera por presión	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

Tras varias semanas de consulta, la paciente se curó de su úlcera por presión y caminó correctamente con su bastón.