Caso clínico Nº PD-000054

Caso clínico Nº PD-000054
0

Publicado por CRISTINA MORAGA el 03/01/2014

Enfermería Pediátrica

PD-000054

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 62 años Profesión: Costurera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 62 acude al servicio de Urgencia de atención primaria con traumatismo en cabeza y brazo. Presenta abrasión superficial en cabeza y corte profundo en antebrazo. Consciente y orientada. La paciente está muy nerviosa. Se toman constantes: T/A: 145/78. Fc : 91. En la exploración se comprueba que no hay afectación tendinosa, presenta sensibilidad y movilidad mantenida. Antecedentes personales de interés: Amigdalectomía, Hernia inguinal, Apendicectomia. Madre de 4 hijos se realizó la ligadura de tompas con 40 años. Antecedentes familiares: vasculares (IAM). No presenta ninguna enfermedad en la actualidad. No está en tratamiento con ningún fármaco. No alergias conocidas. Hábitos tóxicos: Ex fumadora desde hace 20 años. Bebedora ocasional. Inmunización del Tétanos completa. Acude acompañada de su marido.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Corte limpio, mantiene la perfusión tisular periférica. No presenta parestesias. Refiere dolor leve.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida de 5,3 cm en antebrazo que precisa sutura, presenta bordes aproximados, sin contusión cutánea circundante. Herida sucia.
9. Evitar peligros: Dolor leve.
Herida provocada tras golpearse con el suelo. Hay posibilidad de infección.
Se pauta Amoxicilina+ clavulanico 500/125 mg, 1 comprimido c/ 12h
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p golpearse en el suelo	1º día	7º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida inciso contusa.	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º día	3º día
00165 - Disposición para mejorar el sueño	1º día	3º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las sutura en 7- 10 días si herida cicatrizada Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. Si aparece edema, rubor y/o calor en la zona acompañado de dolor y secreción, deberá acudir al centro de Salud. Herida cabeza y antebrazo: Limpiar la zona que rodea la incisión con suero fisiológico y Betadine. Mantaner la herida limpia y seca.

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Herida antebrazo: Se limpia la zona con SF+ BETADINE. Se realiza sutura simple. Se dan 7 puntos de sutura

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Amoxixilina/ Clavulanico 500/125 mg, 1 comprimido cada 12h hasta terminar los 20 comprimidos.

2210 - Administración de analgésicos

Paracetamol 1 gr comprimidos vía oral cada 8h (si dolor)

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con SF+ BETADINE. Mantener las heridas limpias y secas

Discusión del caso clínico

La paciente acude por traumatismo en cabeza y brazo. Se le dan recomendaciones sobre el cuidado de las heridas asi como la pauta de analgesia y antibiotico que debe tomar y como ha de tomarlo. La herida cicatriza dentro de lo normal gracias a los cuidados que se realiza la paciente en su domicilio y los recibidos en el centro de salud. Se la retiran los puntos a los 8 días. La paciente realiza bién sus autocuidados.