Caso clínico Nº PD/7/26/62-000104

Caso clínico Nº PD/7/26/62-000104
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Publicado por Ainara Fernández Severiano el 22/06/2014

Enfermería Pediátrica

PD/7/26/62-000104

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 4 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 4 años que acude al servicio de urgencias presentando dificultad respiratoria. Es trasladado al servicio de cuidados intensivos de pediatría presentando sibilancias, tiraje intercostal y supraesternal leve, dificultad respiratoria que se agrava con la cantidad de secreciones y agitación. Constantes; FC 206 lx', FR 50 rpm, Temperatura de 38.4ºC y Sat. 93% con mascarilla de reservorio que trae de la urgencia. 18.2kg. No alergias conocidas. Asmatica sin tratamiendo de base. Trae una via periferica en extremidad superior derecha de calibre 20. A su llegada conectaremos a la paciente a ventilacion no invasiva y se iniciara tratamiento medico y sueroterapia.

1. Respiración: Paciente con Asma de base pero sin tratamiento en la actualidad. Buena tolerancia a tratamientos con broncodilatadores en anteriores ingresos por situaciones similares. A su llegada se conecta a ventilación no invasiva con una mascarilla facial tras aspiración de abundantes secreciones, y se mantendrán saturaciones entorno al 96%.
2. Alimentación / Hidratación: 18,2 kg. Los padres refieren que en casa lleva una dieta normal.Buen estado de piel y mucosas, no presenta signos de deshidratación.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: En el servicio como pedida de prevención utilizamos maniatas para sujetar manos y pies, para evitar posibles caídas y que los niños se quiten de forma accidental la via, SNG... En su casa tiene movilidad total.
5. Dormir / Descansar: refiere cansancio tras la irritabilidad a su llegada.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Temperatura de 38.4ºC a su llegada, por lo que se procederá a sacar analítica para valorar posible infección. Tras la extracción esta cede tras la administración de antihemeticos.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones.
9. Evitar peligros: irritada y agitada. Gracias a los padres consigue calmarse.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: ayuda total del personal de enfermería y auxiliares
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º mañana	1º mañana
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º mañana	1º tarde
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

2010 - Estado de comodidad: física

Temperatura corporal

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos Asfixia

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

Durante el primer día la paciente estará con la ventilación no invasiva. Al segundo día dado la eficacia de los broncodilatadores y los corticoides se retira la VNI y se le colocaran gafas nasales a 2l manteniendo buenas saturaciones. A los dos días ya es trasladada a la Unidad de lactantes sin oxigenación. Se aplicara tratamiento para el asma de base que tenia.