Caso clínico Nº SM/1206-000094

Caso clínico Nº SM/1206-000094
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Publicado por FRANCISCO JAVIER ONTOSO MARTINEZ el 27/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1206-000094

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 28 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide que acude al Hospital de Dia de psiquiatria derivado desde Unidad de Agudos para completar la introducción de pauta de Clozapina (leponex), ajustar el resto del tratamiento y asegurar estabilidad clínica. Antecedentes personales: - Fumador de 2 paquetes/día (actualmente en Programa de Deshabituación) - Consumo de cocaina, OH y drogas de síntesis en el pasado de manera puntual. - Dislipemia (en tratamiento) - Sobrepeso Antecedentes personales psiquiatricos: - Paciente con historia compatible con esquizofrenia paranoide de inicio a los 18 años, con diversas descompensaciones psicóticas - Interpretaciones delirantes de perjuicio (hacia el padre) y alucinaciones auditivas (de contenido violento hacia él). - Antecedentes de juego patológico por lo que se vincula a Jugadores Anónimos. Antecedentes familiares: Padre HTA. Ningun antecente psiquiatrico conocida.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Come toda la dieta
3. Eliminación: Tendencia a estreñimiento por la medicacion que toma
4. Movilidad / Postura: Sin problema
5. Dormir / Descansar: Toma ansiolitico/ hipnotico para dormir al padecer problemas para conciliar sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Irritable, con estados de animo cambiantes. Suele pedir pautas de ansiedad en ciertos momentos cuando esta en la unidad. En ocasiones que se agita se le logra reconducir.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Aislado, poco comunicativo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p esquizofrenia paranoide	1º semana	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p esquizofrenia paranoide	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

El paciente ingresa para seguimiento en el hospital de dia al estar estabilizado, pero debido a su patologia necesita tener un seguimiento de medicacion que toma tanto de su conducta para intentar anteponerse ante cualquier problema que pudiera venir.