Caso clínico Nº SM/1249/1207-000090

Caso clínico Nº SM/1249/1207-000090
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Publicado por NEREA ROYUELA BARRENECHEA el 21/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1249/1207-000090

Enfermedades / Situaciones clínicas

FRACTURA FEMUR
ESQUIZOFRENIA SIMPLE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: Trabajó durante 5 años de barrendero País: España

Motivo de consulta: El paciente fue diagnosticado hace 40 años de esquizofrenia. Mientras se encontraba el el psiquiátrico que se encuentra institucionalizado, se cae por las escaleras, rompiendose el fémur y siendo operado de urgencia. -Antecedentes personales: No alergias conocidas. Enfermedad de esquizofrenia diagnosticada hace 40 años. Fumador de 40 cigarros/día. Historia farmacológica: clozapina 25 mg, olanzapina 10mg, risperidona 6mg, omeprazol 20 mg y haloperidol gotas. Inmunizaciones: correctas. Antecedentes familiares: padre y tio paternal diagnosticados de esquizofrenia, fallecidos.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Valorar las consecuencias físicas (ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de dolor referido por el paciente.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p fractura fémur.	1º mañana	1º noche
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida quiúrgica	1º mañana	1º noche
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p fractura fémur	1º mañana	1º noche
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p herida quirúrgica e inmonvilidad	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular Movimiento articular

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso Comprobar la circulación de la parte corporal afectada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente estará ingresado en el hospital durante unos días y luego volverá a su psiquiátrico. Durante su estancia en los hospitales, se le realizaraán cuidados relacionados con su intervención quirúrgica y su enfermedad (esquizofrenia).