Caso clínico Nº SM/1575/1578-000125

Caso clínico Nº SM/1575/1578-000125
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Publicado por Cristina Calvo Nebreda el 08/07/2015

Enfermería de Salud Mental

SM/1575/1578-000125

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRASTORNO CICLOTIMICO
TRASTORNO MANIACO UNICO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Aux. de enfermería País: España

Motivo de consulta: Mujer de 30 años que acude derivada por su Psiquiatra de referencia desde Hospital de día. Ingresa en Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar episodio de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maníaco, sin síntomas psicóticos (CIE – 10 F. 31.1) y trastorno comórbido; Abuso de cannabis (CIE – 10 F. 12.1). No presenta alergias medicamentosas conocidas. No antecedentes sanitarios de interés para caso actual. Antecedentes familiares: tía materna diagnosticada de depresión mayor. No antecedentes obstétricos de interés (FUR 28 de junio de 2015). No posible embarazo. Tratamiento actual; Valproato (Depakine 500 mg), Pantoprazol 20 mg. En 2012 tratada con TEC (terapia electro convulsiva) por no responder a tratamiento farmacológico. Objetivo del plan de cuidados: estabilización del cuadro y de las alteraciones conductuales.

1. Respiración: No presenta alteraciones respiratorias. AP normal. FC 30 rpm. Saturación O2 aire ambiente: 97%
Buena coloración piel y mucosas.
2. Alimentación / Hidratación: No alergias alimenticias. Dieta normal normocalórica.
IMC 23
Bien hidratada.
3. Eliminación: Sin alteraciones. Patrón intestinal 1 dps al día.
4. Movilidad / Postura: Se muestra enérgica, pero sin efectividad en las acciones.
5. Dormir / Descansar: Refiere insomnio de conciliación y de mantenimiento de varios días de evolución. Se observa facies cansada.
No refiere cansancio refiere haber dormido una media de 3 horas al día en los últimos 3 ó 4 días
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Tª axilar 36,7ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene adecuada. Prendas adecuadas. Piel y mucosas íntegras.
9. Evitar peligros: Se observa nivel de ansiedad elevada. Verborreica enérgica pero sin llevar a cabo tareas. presión del habla con hilo conductor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: En momento actual no se aprecia agresividad verbal ni auto heteroagresividad. Refiere ahber estado en casa alterada con su madre, dice que le pone nerviosa y refiere episodio de discusiones, insultos y agresividad contra objetos...
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores	1º mañana	1º noche
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para dormir de forma continua	1º noche	1º noche
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión no verbal y verbal de ansiedad generalizada	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales Evita situaciones de alto riesgo

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable

Intervenciones NIC

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

Se observa ligera evolución y mejora en el mantenimiento de sueño. Tras estabilización se decide alta ambulatoria.