Caso clínico Nº SM/15/52/65-000060

Caso clínico Nº SM/15/52/65-000060
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Publicado por LETICIA ARRIBAS RODRIGUEZ el 27/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/15/52/65-000060

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 31 años Profesión: Sin profesion País: España

Motivo de consulta: Usuario de Programa de Mantenimiento con Metadona que acude al servicio para un reajuste de dosis por haber comenzado los dias anteriores tratamiento antiretroviral con efavirenz. ex-ADPV en tto con Metadona, Clorazepato Dipotásico y lormetazepam con buena adherencia al tratamiento. Presenta caquexia, candidiasis orofaringea y distocia social, sin alteracion psiquiátrica destacable. No tiene cobertura familiar ni domicilio conocido. Consumos periódicos de cocaína

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabolicoas del usuario
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las caracteristicas de la lesion en la mucosa oral (tamaño,localizacion,grosor, etc...)
9. Evitar peligros: Valorar el control del consumo de drogas y otras sustancias adictivas, determinando si se ha producido un cambio en el estilo de vida del paciente, eliminando la adicción de su perspectiva vital.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00037 - Riesgo de intoxicación r/c Disponibilidad de drogas ilegales potencialmente contaminadas con aditivos venenosos m/p consumos de cocaína	1º mañana	7º mañana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales,radiación y/o temperaturas extremas m/p candidiasis orofaríngea	1º mañana	7º mañana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p delgadez extrema e incapacidad para una correcta alimentación	1º mañana	7º mañana

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Elimina el uso de drogas perjudiciales Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de drogas

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Lesiones de la membrana mucosa

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

proporcionar conocimientos de efectos nocivos de la cocaína en su situación actual reforzar el estado de abstinencia a cocaína

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos, pastas de protección bucal y analgésicos tópicos o sistémicos, si procede

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso