Caso clínico Nº SM/19/63/65-000073

Caso clínico Nº SM/19/63/65-000073
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Publicado por Rocío Palacio Ibarrondo el 15/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/19/63/65-000073

Enfermedades / Situaciones clínicas

DEPRESIÓN
ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
ANOREXIA / BULIMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 40 años Profesión: camarera País: España

Motivo de consulta: La paciente fue diagnosticada hace 2 años de episodio depresivo grave, trastorno de la personalidad y bulimia nerviosa. Acude a nuestro Centro de salud mental acompañada por su hermano porque ha abandonado el tratamiento, su cuidado e higiene personal y ha comenzado a consumir alcohol. Antecedentes de la paciente: Enfermedades: Diabetes mellitus tipo 1, fractura de vértebra T-12 Alergias: penicilina y betalactámicos Hábitos tóxicos: consumo de alcohol Hª farmacológica: Metformina 1000 mg: 1-0-1, simvastatina 20mg: 0-0-1, pregabalina 75mg: 1-0-1, topamax 200mg: 1-1-1, duloxetina60 mg: 1-1-0, bupropion 150 mg: 1-1-0, trazodona 50 mg al acostar. Insulinas: Levemir 100 ui/ml: 25-0-35, Novorapid 100 ui/m: 8-2-4 Hª gineco-obstétrica: citologías VPH negativa (diciembre 2013) Inmunizaciones: propias de la infancia y vacuna contra la gripe anual Antecedentes familiares: Padre falleció a los 60a de edad por IAM. Madre viva, HTA

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La paciente reconoce un consumo de 6 cañas diarias así como atracones de comida y conducta purgativa. No tiene conciencia de enfermedad.
2. Nutricional / Metabólico: Presenta dificultades para el control de la glucemia (Hb A1c: 8,5%). Alteración en la pigmentación cutánea de las falanges distales en 2º y 3º dedo de la mano dcha y en el esmalte dental.
Peso: 115 Kg, talla: 1,70, IMC: 39,7. Obesidad tipo 2.
Dieta diabética 1700 Kcal, 5 comidas diarias. Cita pendiente en endocrinología: 15-5-2014
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Lleva 3 meses en el paro, le echaron del bar donde trabajaba por absentismo. Se quedaba toda la mañana durmiendo y no cumplía con los horarios. De momento percibe un subsidio de desempleo. Falta de aseo e higiene personal
5. Reposo / Sueño: Según la paciente siempre ha dormido mal. Últimamente se queda con el ordenador hasta el amanecer.
6. Cognoscitivo / Perceptual: A raíz del fallecimiento de su padre presenta desorganización y deterioro de su aspecto. Se muestra más irritable, huidizo y esquivo a las preguntas. Reconoce tener ideación relacionada con la muerte
7. Autopercepción / Autoconcepto: Actitud de victimismo y manipuladora. Baja autoestima
8. Rol / Relaciones: Es la menor de 6 hermanos. Mantiene escasa relación con la familia aunque su madre le llama frecuentemente. Su nivel de estudios equivale a la enseñanza básica obligatoria. Ha trabajado como dependienta, limpiadora y en hostelería. Se emancipó de su casa materna a los 34 años de edad instalándose en una habitación de alquiler .
9. Sexualidad / Reproducción: Portadora de un DIU. No tiene pareja estable
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Conductas desadaptadas con consumo de alcohol desde que abandonó la medicación
11. Valores / Creencias: Se define a si misma como Cristiana aunque no practicante

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00139 - Riesgo de automutilación r/c trastornos alimentarios m/p Bulimia	1º semana
	00079 - Incumplimiento del tratamiento r/c falta de conciencia de enfermedad m/p Desorganización	1º semana
	00193 - Descuido personal r/c depresión m/p Déficit de autocuidado	1º semana
	00069 - Afrontamiento inefectivo r/c abuso de sustancias m/p Consumo de alcohol	1º semana

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Nivel de confianza Aceptación de las propias limitaciones

0305 - Autocuidados: higiene

Mantiene una apariencia pulcra

1601 - Conducta de cumplimiento

Mantiene un hábito el la preparación de su medicación

Intervenciones NIC

1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada Establecer una rutina de actividades de autocuidado

5230 - Aumentar el afrontamiento

Dar información objetiva sobre diagnóstico, tratamiento y pronóstico Favorecer las relaciones con otras personas con intereses comunes

4480 - Facilitar la responsabilidad consigo mismo

Averiguar los conocimientos que tiene sobre cuidados de salud

4420 - Acuerdo con el paciente

Disponer de un ambente tranquilo para establecer acuerdos Comentar cambios en el estilo de vida necesarios para evitar complicaciones y controlar el proceso de la enfermedad

Discusión del caso clínico

He intentado establecer un plan terapéutico que sea rehabilitador por lo que mis primeras líneas de actuación son:
1- Responsabilidad de la propia paciente
2- Adherencia al tratamiento
3- Conciencia de enfermedad