Caso clínico Nº SM/1/23/42-000107

Caso clínico Nº SM/1/23/42-000107
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Publicado por NURIA PEREZ ALLER el 04/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1/23/42-000107

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
ESTREÑIMIENTO
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: Actualmente en el paro.Albañil País: España

Motivo de consulta: El paciente soltero, sin hijos, adoptado a los 8 años y sin hermanos, con apoyo familiar. Consumidor desde los 13 años y acude a consulta del centro de atención del drogodependiente de la provincia. No realizó ningún programa de desintoxicación con anterioridad, sólo 2 tratamientos de manera ambulatoria con apoyo psicológico e intervención familiar. Diagnosticado de: dependencia al alcohol, cannabinoides y opiáceos.

1. Respiración: sin alteraciones relevantes
2. Alimentación / Hidratación: No tiene problemas de alimentación pero manifiesta disminución de las deposiciones y estreñimiento crónico por los consumos que realiza
3. Eliminación: No tiene problemas de alimentación pero manifiesta disminución de las deposiciones y estreñimiento crónico por los consumos que realiza
4. Movilidad / Postura: Autónomo para las actividades de autocuidado y deambulación, aunque durante la entrevista nos comenta que antes jugaba en un equipo de fútbol y “se cuidaba más” ,haciendo más deporte.
5. Dormir / Descansar: Verbaliza dormir mal y no descansar; relaciona el dormir o no dormir con etapas de consumo y no consumo, llegando a decir “a veces me paso 4 días sin dormir y después cuando no tengo dinero duermo durante 2 días seguidos”.
6. Vestirse / Desvertirse: aspecto descuidado
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: piel integra.Refiere que cuando consume y tiene peleas a veces tiene hematomas y en alguna ocasion acude a darse puntos al centro de salud correspondiente
9. Evitar peligros: Conductas de riesgo bajo los efectos de las drogas
10. Comunicación / Relaciones sociales: Dice no sentirse a gusto consigo mismo y tiene sentimientos de culpabilidad por las situaciones que ha hecho vivir a sus padres.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Siente desesperanza e impotencias por la situación en la que se encuentra actualmente y desea un cambio en su vida y hábitos
13. Entretenimiento: En la actualidad no tiene
14. Aprendizaje: Sin alteraciones, nos verbaliza estar listo para iniciar el proceso de cambio y con fueras y ganas de afrontar una nueva etapa

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p verbalizaciones de no descansar	1º noche	1º noche
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p disminucion de las deposiciones	1º mañana	1º mañana
00147 - ansiedad relacionado con situacion actual y sentimientos de culpabilidad m/p sintomas de desesperanza e impotencia	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces Cantidad de heces en relación con la dieta

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

Discusión del caso clínico

La evolución fue buena en términos generales, su estancia en UDH (unidad de desintoxicación hospitalaria) le sirvió de motivación para aceptar el paso a Comunidad Terapéutica.
Disminuyó su ansiedad y sus sentimientos de culpabilidad. La modificación de los hábitos no saludables le permitió reestablecer una frecuencia intestinal adecuada y actualmente guarda unos horarios predeterminados, duerme 7-8 horas al día.